Tumores en gatos: evaluación del gato con linfoma alimentario

Introducción

El término linfoma alimentario (LA) hace referencia a la infiltración del tracto gastrointestinal, hígado o páncreas por una población de linfocitos neoplásicos, acompañada o no de infiltración de los ganglios mesentéricos.

Históricamente se han propuesto diferentes clasificaciones para el LA según el grado histológico, tamaño celular y fenotipo. Actualmente se distingue entre: 

• LA de bajo grado o de células pequeñas (LABG), bien diferenciado, que afecta principalmente a yeyuno e íleon, generalmente de células T (90%) y que representa el LA más frecuente (60-75% de los casos) 
• LA de alto grado (LAAG), compuesto por células grandes o intermedias y que puede ser B o T. 
• El linfoma de células grandes granulares (LCGG), generalmente de células T, se considera una entidad independiente de las otras 2 y es el LA menos frecuente, pero es el más agresivo. Estas neoplasias afectan más a estómago e intestino grueso.1,2,4,5

Etiopatogenia 

Diversos factores se han relacionado con el desarrollo de LA. Estos incluyen: infecciones por retrovirus (aunque la mayoría de LA se diagnostican en pacientes negativos a dichas enfermedades)4, infecciones por Helicobacter spp,5, exposición al humo del tabaco,5 dietas altas en carbohidratos4 y procesos inflamatorios crónicos del aparato digestivo.4 En cualquier caso, la relación causa/efecto entre la mayoría de estas situaciones y el LA no ha podido ser claramente demostrada, por lo que serían necesarios más estudios al respecto.4

Los signos clínicos de los LA, los tumores en gatos más frecuentes

Aunque se ha descrito en gatos jóvenes, el LA suele diagnosticarse en gatos de mediana edad o geriátricos, pudiendo afectar más a machos que a hembras.4 

• El LABG generalmente se manifiesta como una enfermedad crónica de progresión lenta, que cursa con  letargia, hiporexia, pérdida de peso, vómito y/o diarrea. Durante el examen físico puede apreciarse engrosamiento difuso de las asas intestinales o lesiones tipo masa (que se corresponden con lesiones intramurales o linfonodos mesentéricos) o bien no detectarse alteraciones significativas. 
• El LAAG presenta manifestaciones similares, pero más severas y de curso mucho más agudo, y con relativa frecuencia afecta también a hígado y páncreas.5

Diagnóstico de los tumores en gatos

Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas de estos tumores en gatos, el protocolo diagnóstico inicial incluirá hematología, bioquímica, urianálisis, fPLI, T4, serología de FeLV/FIV y pruebas de imagen. 

Los hallazgos clásicos incluyen anemia (regenerativa o no, en función de la pérdida de sangre), neutrofilia (severa y con desviación izquierda en LCGG), linfocitosis variable, hipoalbuminemia/panproteinemia, hipocobalaminemia y elevación enzimas hepáticas en caso de afectación hepática.2, 5

Aunque la detección a nivel ecográfico de un marcado incremento de la capa muscular de la región afectada (con o sin pérdida de la estructura de capas) o la presencia de  linfadenopatía mesentérica pueden sugerir linfoma, en muchos casos (sobre todo LABG) la ecografía no permite diferenciar entre IBD y linfoma. 

Las citologías ecoguiadas pueden permitir establecer un diagnóstico en determinadas ocasiones, pero, en general, es necesario recurrir a la biopsia para obtener un diagnóstico definitivo.4-5

La decisión de si obtener biopsias quirúrgicas, endoscópicas o incluso laparoscópicas, ha sido y es, motivo de controversia. Si bien la tendencia general es hacia la utilización de técnicas poco invasivas, la decisión final debe ser tomada por el clínico teniendo en cuenta las características de cada caso en particular y las ventajas e inconvenientes de cada técnica. 

Por otra parte, las evidencias disponibles han puesto de manifiesto que el examen histopatológico rutinario de las muestras no siempre permite establecer un diagnóstico preciso y diferenciar linfoma de IBD. Por ello, cada vez se recomienda más el uso técnicas diagnósticas complementarias como la inmunohistoquímica  y el análisis de clonalidad. De hecho, se ha sugerido que estas técnicas deberían incorporarse al diagnóstico rutinario del LA y no ser consideradas como “adicionales”.4,6

Tratamiento y pronóstico 

El tratamiento del LA está basado en la quimioterapia, que en general es bien tolerada por la mayoría de gatos. La radioterapia es poco utilizada en el manejo del LA felino; y puede considerarse también el tratamiento quirúrgico en casos de masas que obstruyan el tracto gastrointestinal. En cualquier caso, como el LA es considerado una enfermedad multicéntrica, tras la cirugía se recomienda la administración de quimioterapia.5

La selección del protocolo de quimioterapia a emplear depende del tipo de linfoma, pero también deben tenerse en cuenta factores ligados al paciente (enfermedades concomitantes, dificultad para administrar el tratamiento) y al propietario (limitaciones económicas y disponibilidad para cumplir el tratamiento).

• Los LABG se suelen tratar con protocolos a base de clorambucilo y prednisona, con los que se han reportado remisiones iniciales (completas o parciales) en más del 90% de los casos y supervivencias superiores a los 2-3 años, sobre todo en caso de linfoma de células T.1 Como la respuesta inicial suele ser buena, no hay muchos datos sobre quimioterapia de rescate, pero se ha reportado el uso de ciclofosfamida con buenos resultados; y probablemente otros protocolos multidroga también serían efectivos.5
• Los gatos con LAAG suelen presentar enfermedad más severa, que puede requerir hospitalización y terapia de soporte, además de protocolos de quimioterapia multidroga (COP o CHOP, ± L-asparaginasa y/o metotrexato), que se han mostrado más eficaces que los protocolos con un único fármaco en estos casos. Se ha descrito una ratio de remisión del 50-75% con medianas de supervivencia de 7-9 meses.2,4
• El LCGG en general tiene mal pronóstico, con porcentajes de remisión alrededor del 30% y supervivencias de unos 2 meses (0-9 meses).5

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Además de la quimioterapia, el manejo de los tumores en gatos como el LA debe incluir:  

1. Soporte nutricional adecuado, con dietas muy palatables y altamente digestibles (hipoalergénicas en caso IBD asociado) como GASTROENTERIC SENSITIVE DE ADVANCE.; 
2. Uso de estimulantes del apetito (mirtazapina) y/o nutrición enteral a través de sonda/tubo alimentación en pacientes hiporéxicos o anoréxicos;
3. Administración de cobalamina.5

Bibliografía

1. Sabattini S ,Bottero E, Turba ME, et al. (2016). Differentiating feline inflammatory bowel disease from alimentary lymphoma in duodenal endoscopic biopsies. J Small Anim Pract; 57: 396-401. 

2. Barrs VR, Beatty JA. (2012). Feline alimentary lymphoma: 1. Classification, risk factors, clinical signs and non-invasive diagnostics. J Feline Med Surg; 14:182-190.

3. Esteban D, (2008). Linfoma alimentario felino: inmunofenotipo, quimioterapia y evolución de 9 casos clínicos. Clin. Vet. Peq. Anim, 28: 109-114.

4. Paulin, Couronné L, Beguin J, et al. (2018). Feline low grade alimentary lymphoma: an emerging entity and a potential animal model for human disease. BMC Vet Res; 14:306.

5. Gieger T. (2011) Alimentary lymphoma in cats and dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract.41:419-32.

6. Marsilio S. (2021). Differentiating Inflammatory Bowel Disease from Alimentary Lymphoma in Cats: Does It Matter? Vet Clin North Am Small Anim Pract; 51:93-109.