Urolitiasis por estruvita en perro: abordaje clínico

Introducción a la urolitiasis canina

El término urolitiasis hace referencia a la presencia de cálculos (urolitos) en el tracto urinario, tanto superior (riñones y/o uréteres) como inferior (vejiga de la orina y uretra). La gran mayoría de los casos de urolitiasis en el perro afectan al tracto urinario inferior.

En general, los cálculos urinarios se forman como consecuencia de una alteración en el equilibrio que existe entre las diferentes sustancias que contiene la orina, lo que permite la precipitación, agregación y crecimiento en una matriz proteica de diversos solutos, dando lugar a un urolito. Con base en ello, podemos encontrar cálculos de distinta naturaleza.

Prevalencia de los distintos tipos de urolitos en perros

Aunque pueden darse variaciones geográficas o en el tiempo, las evidencias indican que los urolitos de estruvita (fosfato amónico magnésico hexahidrato) y los de oxalato cálcico son los más frecuentes, pudiendo alternarse en el primer o segundo lugar en cuanto a su incidencia según la bibliografía que se consulte. 

De este modo, dos estudios que evaluaron la prevalencia de urolitiasis canina en Irlanda y Países Bajos entre 2014-20202,3 evidenciaron que los cálculos de estruvita fueron los aislados con mayor frecuencia (39% y 40,9%, respectivamente), mientras que los de oxalato cálcico representaron el 27,8% y 30,8%, respectivamente. Sin embargo, en el estudio realizado en Irlanda se detectó una tendencia a la baja en los primeros (del 41,7% al 33%) y al alza en los segundos (27,8-31,2%) que no fue reportada en el estudio de Países Bajos.

Por otra parte, en un estudio en el que se investigaron las características de los urolitos analizados en el laboratorio de UC Davis entre 2006 y 2018 se reportó que los de oxalato cálcico eran los más frecuentes (47%) seguidos por los de estruvita (43,6%). Igualmente, no se reportaron cambios significativos en la prevalencia de estruvita en el tiempo, mientras que la de oxalato cálcico disminuyó del 49,5% al 41,8%.

En cuanto a España, un estudio en el que se evaluó la prevalencia de urolitiasis canina entre 2004-2006 concluyó que el 38,1% de los urolitos analizados eran de oxalato y el 32,9 % de estruvita.

Con menor frecuencia, se describen entre otros urolitos compuestos a base de cistina, uratos, xantina, sílice o fosfato cálcico. Además, también es posible encontrar cálculos mixtos, es decir, compuestos para varios de estos minerales.

Etiopatogenia de la urolitiasis por estruvita

Con independencia de cuál sea su composición, para que un perro desarrolle cálculos urinarios es necesario que se produzcan una serie de alteraciones en la orina, que, sostenidas en el tiempo, favorecen la supersaturación de determinadas sustancias en forma de cristales microscópicos que al organizarse terminarán formando un urolito.

Por lo que se refiere a la urolitiasis por estruvita, se distinguen 2 tipos:

• Urolitos de estruvita debidos a infecciones urinarias: son los más frecuentes en el perro y son causados por infecciones del tracto urinario (ITUs) por microorganismos productores de ureasa, principalmente Staphylococcus spp. Con menor frecuencia se han descrito casos debidos a infecciones por Proteus spp., Enterococcus spp. E coli, Pseudomona spp., Klebsiella spp., Corynebacterium urealyticum y Ureaplasma/Mycoplasma spp. La ureasa descompone la urea en bicarbonato y amonio, y este último se combina con el fósforo y el magnesio presentes en la orina para formar fosfato amónico magnésico hexahidrato.  El exceso de bicarbonato aumenta el pH de la orina, lo cual reduce la solubilidad de estos cristales. Por otra parte, el amonio daña el revestimiento de glicosaminoglicanos del urotelio, permitiendo la adherencia de las bacterias y cristales, que terminan agregándose formando los urolitos. Estos cálculos son mucho más frecuentes en hembras, probablemente por su mayor predisposición al padecimiento de ITUs.2-6 Entre las razas más predispuestas se incluyen cocker americano, bichón frisé, caniche miniatura, shih-tzu o schnauzer miniatura.
• Urolitos de estruvita estériles: generalmente se ven en gatos y raramente en perros. Se cree que su formación es debida a diversos factores, no completamente aclarados, entre los que se citan: producción de una orina alcalina y altamente concentrada, dietas altas en calcio, fósforo, magnesio y fibra, antecedentes familiares de urolitiasis y presencia de acidosis tubular distal. 

Cuadro clínico

Algunos animales pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo, de modo que la urolitiasis es diagnosticada de modo accidental, bien durante la realización de pruebas de imagen por otro motivo, o incluso por palpación de la vejiga durante el examen físico en caso de urolitos de gran tamaño. 

También es posible que los perros sean presentados a consulta debido a la existencia de signos de enfermedad urinaria de vías bajas, tales como disuria, hematuria, polaquiuria o estranguria.

Por último, pacientes con cuadros obstructivos por urolitiasis pueden mostrar anorexia, dolor y/o distensión abdominal, deshidratación, vómitos, fiebre, o ser presentados en estado de shock.  

Diagnóstico de la urolitiasis 

Es evidente que el diagnóstico final de la composición de un urolito solo puede establecerse tras el análisis mineral cuantitativo del mismo, y ello solo es posible tras su eliminación espontánea durante la micción o mediante el empleo de diversas técnicas físicas para lograr su extracción. Basándonos en ello, el diagnóstico presuntivo de la presencia de cálculos de estruvita en el perro se establece a partir de los resultados del urianálisis y del examen radiológico. Normalmente estos urolitos se forman en una orina alcalina, por lo que es esperable un pH > 6,5-7,2  y que en el sedimento urinario se observen cristales de estruvita con su típica apariencia de tapa de ataúd. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que no en todos los casos se observan cristales. Igualmente, no podemos olvidar que pueden verse cristales de estruvita en animales sanos y también como consecuencia del almacenamiento de la muestra. Por lo tanto, la cristaluria no indica urolitiasis. 

Otros hallazgos esperables en el examen del sedimento de orina incluyen bacteriuria, piuria y hematuria, si bien no siempre aparecen. Los urolitos de estruvita son menos radiopacos que los de oxalato cálcico, pero ello no suele representar un problema para que sean evidenciados radiológicamente, siempre y cuando tengan el tamaño suficiente (> 3 mm). Generalmente, aparecen como estructuras más o menos redondeadas localizadas en el interior de la vejiga o la uretra. En los pacientes con urolitiasis siempre es recomendable la realización un urocultivo y el subsiguiente antibiograma, pero debe tenerse en cuenta que es posible obtener cultivos negativos en perros en los que las bacterias se encuentran únicamente en el núcleo del urolito y/o en la pared de la vejiga. Por ello, si es posible, se aconseja remitir también estas muestras al laboratorio.

Manejo de la urolitiasis en perros

El manejo de la urolitiasis en perros depende principalmente de la naturaleza, localización y tamaño del urolito, así como del equipamiento técnico y humano disponible. 

Siempre que sea posible debe intentarse la disolución médica, y si esta no es posible y hay recurrir a medios de eliminación físicos, debe buscarse la técnica menos invasiva y traumática. Ello incluye urohidropulsión anterógrada, cistoscopia, litotripsia (láser o extracorpórea), cistotomía asistida por laparoscopia o la cistotomía por laparotomía. Se desaconsejan expresamente las cirugías abiertas que afecten a la uretra salvo que no haya otra opción.

Por lo que hace al tratamiento de los cálculos de estruvita, se consideran susceptibles de disolución médica, por lo que esta debe ser la primera opción terapéutica a considerar, salvo que el tratamiento esté contraindicado, el urolito no pueda ser bañado adecuadamente por la orina (obstrucción del tracto urinario o cálculo de gran tamaño que ocupa la práctica totalidad de la vejiga) o que exista una infección incontrolable a pesar de un tratamiento adecuado. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de casos de urolitiasis por estruvita en el perro son secundarios a ITUs, el tratamiento médico se basa en la administración de antibióticos (preferentemente de acuerdo con los resultados del cultivo) y el uso de dietas calculolíticas de prescripción. 

Tradicionalmente, y con la idea de evitar recaídas, se recomendaba la administración de antibióticos durante todo el proceso de disolución, e incluso 1-4 semanas después.6 Actualmente, esto es objeto de debate y hay quien defiende que es posible que el mismo objetivo pueda lograrse con tratamientos antibióticos más cortos.  En cualquier caso, parece lógico que, si el origen del urolito está en una infección, la administración del antibiótico se mantenga hasta que pueda verificarse su erradicación (disolución completa del cálculo y cultivo negativo)

En pacientes con urolitos de estruvita estériles, el tratamiento se basa exclusivamente en la dieta. En general estas dietas se formulan para aportar un contenido reducido de fósforo y magnesio, promover la acidificación de la orina y la diuresis. Además, presentan una reducción moderada del contenido proteico para de este modo reducir el contenido en urea. Pero además de para el manejo de los cálculos de estruvita, también se indican dietas específicas para la disolución de cálculos de cistina y urato. Estas dietas también pueden resultar beneficiosas en la prevención de recurrencias, no solo de estos urolitos, si no también de aquellos no susceptibles de disolución médica, como los de oxalato cálcico.

Monitorización y prevención de la urolitiasis por estruvita

En pacientes sometidos a tratamiento médico es aconsejable la monitorización radiológica del proceso de disolución cada 2-4 semanas. Aunque el tiempo de disolución es variable y se ve influenciado por el número y tamaño de los urolitos, la falta de cambios en las dimensiones del càlculo o la no disolución completa a pesar del tratamiento, deben inducir sospecha de que el cálculo no está compuesto por estruvita o de que se trata de un cálculo mixto, respectivamente. En estos casos debe recurrirse a la eliminación física de los urolitos. 

La prevención de la urolitiasis por estruvita en perro se basa en el control de la ITU y en la administración de dietas de prescripción. Por ello, una vez eliminado el urolito es aconsejable la realización de un urocultivo. Igualmente, se recomienda monitorización periódica que incluya urianálisis completo, cultivo de orina y radiología de abdomen.  

Conclusiones

Cuando el clínico diagnostica urolitiasis en un perro, desde un punto de vista estadístico es bastante probable que pueda tratarse de estruvita, sobre todo si se trata cálculos radiopacos en una hembra, el pH urinario es alcalino y además se observan cristales de estruvita y/o bacterias en el sedimento. Con estas premisas, y siempre y cuando no existan contraindicaciones, tiene sentido intentar inicialmente tratamiento médico. Si este es exitoso, evitaremos someter al animal a procedimientos más invasivos. Si el tratamiento médico fracasa, se debería tratar de eliminar los urolitos del modo más atraumático posible, aun cuando ello implique la remisión del paciente a un centro de referencia.