Síndrome de Cushing en perros. Alimentación

Etiología

La enfermedad de Cushing en el perro, también denominada hiperadrenocorticismo canino (HAC), es un síndrome clínico consecuencia de una producción o exposición excesiva del animal a los glucocorticoides, en la que se consideran 4 posibles orígenes:

• Hiperadrenocorticismo ACTH-dependiente: representa el 80-85% de todos los casos de HAC y casi siempre es consecuencia de una producción excesiva de ACTH a nivel de la hipófisis debido a la existencia de una neoplasia en la pars distalis (70-80% de los casos) o pars intermedia (20-30% de los casos) de la glándula. En raras ocasiones se ha descrito este síndrome asociado a la producción ectópica de ACTH por tumores no pituitarios.
•  Hiperadrenocorticismo ACTH-independiente: causado por una secreción excesiva de cortisol por parte de las glándulas adrenales, debido a la existencia de un adenoma/carcinoma adrenocortical, cuyo feedback negativo suprime la secreción de ACTH. En pacientes con neoplasias unilaterales se produce la atrofia de la glándula adrenal contralateral.
• Hiperadrenocorticismo iatrogénico: consecuencia de una exposición prolongada a glucocorticoides exógenos que suprimen la secreción de ACTH, causando atrofia adrenocortical.
•  Hiperadrenocorticismo atípico: se cree que esta forma de HAC se debe a una alteración en las vías de síntesis de cortisol y aldosterona que causa una sobreproducción de determinadas hormonas sexuales. En cualquier caso, la existencia de esta condición en el perro resulta todavía controvertida.

Cuadro clínico

Las alteraciones que con mayor frecuencia se describen asociadas al síndrome de Cushing en perros incluyen:

•  Poliuria/polidipsia
• Polifagia
• Distensión abdominal
• Hepatomegalia
• Jadeo
•  Alopecia
• Debilidad muscular
• Hipertensión arterial sistémica

Como hallazgos menos frecuentes se ha descrito la presencia de letargia, hiperpigmentación cutánea, comedones, adelgazamiento de la dermis, pobre crecimiento del pelo, calcinosis cutis y pérdidas de orina.

Diagnóstico

En general, el diagnóstico de la enfermedad de Cushing en el perro se establece basándose en la sospecha clínica (derivada de la sintomatología del paciente) resultados de los análisis rutinarios (hematología, bioquímica y orina), pruebas de función adrenal y hallazgos tras de las pruebas de imagen.

Las alteraciones más relevantes del hemograma incluyen la presencia de leucograma de estrés y trombocitosis, mientras que la elevación en la concentración de fosfatasa alcalina es la alteración bioquímica más frecuente (85-95% de los casos). Igualmente, pueden encontrarse altas concentraciones de colesterol, triglicéridos, glucosa o ALT, así como bajas concentraciones de urea y fósforo. Por lo que hace al urianálisis, la mayoría de perros presentan una densidad de orina baja, y más del 50% son proteinúricos.

Ante un cuadro clínico y alteraciones clínico-patológicas compatibles se indica la realización de pruebas de screening hormonales (generalmente test de supresión con dexametasona a dosis bajas (LDDST), test de estimulación con ACTH y/o ratio cortisol creatinina en orina (UCCr)) que permitan confirmar/excluir la sospecha clínica, pero sin olvidar que no existe una prueba laboratorial para el diagnóstico del HAC con una sensibilidad/especificidad del 100%. Por ello, en muchos casos será necesaria la realización de varias de estas pruebas. 

Para muchos, el LDDST es considerado el test diagnóstico de elección para el diagnóstico del HAC, teniendo la ventaja de que en función de los resultados obtenidos permite establecer el origen de la enfermedad. Sin embargo, la prueba no es perfecta y sus resultados pueden por ejemplo verse afectados por el estrés del paciente o la presencia de enfermedades concomitantes. Teóricamente, en pacientes con HAC la administración de dexametasona no suprime (o lo solo hace parcialmente) la secreción de ACTH, de modo que los niveles de cortisol al acabar la prueba se mantienen por encima de los valores que se dan en perros sanos.

En cuanto al test de estimulación con ACTH, es una prueba menos sensible (especialmente en pacientes con neoplasias adrenales) que la anterior, pero tiene la ventaja de requerir mucho menos tiempo para su realización y de verse afectada en menor medida por el estrés u otras patologías. Además, es considerada la prueba de elección si se sospecha HAC iatrogénico. Los pacientes con HAC hipofisario o adrenal deberían mostrar una producción de cortisol exagerada como respuesta a la administración exógena de ACTH, mientras que los perros con HAC iatrogénico no presentan respuesta alguna. 

El UCCr es una prueba con una sensibilidad diagnóstica muy alta, pero escasa especificidad, por ello resulta útil principalmente para excluir la presencia de HAC pero no para confirmarlo.

En pacientes cuyos resultados soportan el diagnóstico de hiperadrenocorticismo, (salvo que los resultados del LDDST hayan confirmado el origen hipofisario de la enfermedad) se indican pruebas de laboratorio adicionales (test de supresión de dexametasona o dosis altas o determinación de la concentración de ACTH endógena), así como ecografía abdominal para establecer si se trata de una enfermedad hipofisaria o adrenal.

Tratamiento del síndrome de Cushing en perros

Durante mucho tiempo existió una leyenda urbana que sugería que el tratamiento del HAC no afectaba a la supervivencia. Ello, asociado al elevado coste económico que puede suponer el manejo de la enfermedad (sobre todo en perros grandes en los que se opta por tratamiento médico), así como los potenciales efectos secundarios derivados del tratamiento, hacía que en algunos casos los responsables del animal decidieran no tratarlo. Actualmente, se sabe que la falta de tratamiento en perros con hiperadrenocorticismo se asocia a una mayor mortalidad,5 por lo que se recomienda el tratamiento de los perros sintomáticos. Sin embargo, no se aconseja tratar perros sin signos clínicos asociados, en los que el diagnóstico se haya basado exclusivamente en los resultados de las pruebas de laboratorio. De hecho, en pacientes cuya única evidencia de HAC sea la presencia de alteraciones clínico-patológicas compatibles ni siquiera se recomiendan pruebas hormonales.

En seres humanos, el tratamiento de elección del HAC ACTH-dependiente es la hipofisectomía transesfenodial, y esta técnica ha sido usada también con éxito en el perro. Sin embargo, son pocos los centros en el mundo que la ofrecen, por lo que la mayoría de animales reciben tratamiento médico, que si bien es eficaz en la mayoría de pacientes, debe ser administrado de por vida y requiere monitorización periódica.  

Actualmente, el trilostano (si está disponible) es considerado por muchos el fármaco de elección.7 La dosis inicial recomendada por el fabricante es de 2 mg/kg/24 horas, si bien las evidencias han demostrado que en muchos pacientes se obtiene un mejor control de la enfermedad cuando se usan dosis de 1 mg/kg/12 horas.

En el HAC ACTH-independiente se considera de elección el tratamiento quirúrgico (mediante realización de una adrenalectomía unilateral). A pesar de ello, un porcentaje importante de estos pacientes terminan recibiendo tratamiento médico (trilostano o mitotano) debido a diversos factores, entre los que se encuentra la falta de un equipo quirúrgico con experiencia en una cirugía compleja y no exenta de complicaciones, presencia de neoplasias inoperables o reticencias por parte de la persona responsable del animal. 

Importancia de la dieta en el manejo de la enfermedad de Cushing en perros

Aunque no hay evidencias de que la dieta tenga un efecto directo sobre la función adrenal, un soporte nutricional adecuado resulta fundamental como parte del tratamiento del síndrome de Cushing en perros. En estos perros se debería evitar el consumo de alimentos de baja gama, ya que contienen niveles muy elevados de grasas, sodio, fibras y purinas, lo que puede provocar un efecto adverso, agravando la afección y los síntomas de la enfermedad. De modo general, se recomiendan dietas ricas en proteínas altamente digestibles que, además, pueden potenciar el sistema inmunológico de un perro debilitado por la enfermedad.

Por otra parte, los perros con HAC están predispuestos al padecimiento de complicaciones en las que una dieta veterinaria específica es parte imprescindible para un control adecuado de estas complicaciones. Entre estos procesos se encuentran la urolitiasis, la hipertensión arterial sistémica, la diabetes mellitus, el mucocele biliar o los tromboembolismos pulmonares. Igualmente, y aunque la asociación entre HAC y pancreatitis es objeto de debate, parece ser que las pancreatitis subclínicas pueden ser frecuentes.

Por ello, en todos estos casos se indica la administración de la correspondiente dieta veterinaria adaptada para cada una de estas enfermedades. 

Conclusiones

El hecho de que el HAC canino sea una endocrinopatía frecuente puede llevar a un “sobrediagnóstico” de la enfermedad, y por ello a la administración de tratamientos inadecuados. Con base en ello, debería evitarse la realización de pruebas diagnósticas específicas en perros sin signos clínicos. Igualmente, en pacientes con signos compatibles pero resultados dudosos en las pruebas hormonales iniciales, se recomienda realizar una valoración completa antes de instaurar tratamiento.