Manejo de la torsión gástrica en perros
Introducción
El síndrome de dilatación torsión gástrica (SDTG) en perros es un proceso médico-quirúrgico en el que se produce una distensión y mal posicionamiento del estómago, con consecuencias multi-sistémicas potencialmente mortales. Se ha estimado que la mortalidad de esta condición clínica oscila entre 10-33%.1,3 Generalmente tiene un curso agudo, es una urgencia, y suele afectar a perros de razas grandes y gigantes con tórax profundo.1,4
Causas de la torsión gástrica en perros
Se cree que la etiología del SDTG es multifactorial. Entre los factores que se han implicado en su desarrollo se incluyen: disminución de la motilidad del estómago, incremento de los niveles de gastrina, esplenectomía previa, retraso en el vaciado gástrico, dietas altas en grasa, ingesta de grandes volúmenes de comida, comer solo una vez al día, hacer ejercicio tras la comida, ansiedad, laxitud del ligamento hepatogástrico y factores genéticos.1
Recuerdo fisiopatológico
A pesar de que se ha estudiado mucho, todavía se debate si la torsión gástrica en el perro ocurre una vez que se ha producido una dilatación previa del estómago, o si primero rota, y como consecuencia de ello, se dilata.
En el SDTG, el estómago rota generalmente sobre su eje transversal, normalmente de 220-270º, aunque es posible la rotación completa. El mal-posicionamiento del estómago ocluye el píloro y el cardias, lo que, asociado a la fermentación bacteriana, da lugar a la distensión gástrica. En los casos de dilatación sin torsión, la presión del gas acumulado sobre el esófago caudal impide la apertura del cardias e imposibilita el eructo.1
Repercusiones multisistémicas
Estas alteraciones provocan problemas a diferentes niveles, que pueden llevar a la muerte del paciente, si no se actúa rápido:
- Cardiovasculares: disminución del retorno venoso, del gasto cardiaco y de la presión arterial, isquemia miocárdica y arritmias; también puede aparecer coagulación intravascular diseminada.1
- Respiratorios.
- Renales: daño renal agudo con oligo/anuria.
- Gastrointestinales: edema, congestión e hipoxia gastrointestinal, isquemia y necrosis gástrica, perforación del estómago.
- Bazo: la estrecha relación anatómica del estómago con el bazo hace que, en muchas ocasiones, la torsión gástrica se acompañe de la torsión de bazo.
- Alteraciones electrolíticas: es frecuente la presencia de cambios electrolíticos (hipocalemia) y alteraciones mixtas del equilibrio ácido-base.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la torsión gástrica en perro no es difícil y se establece en base a la presentación de un paciente con vómitos improductivos, arcadas, hipersalivación y gran distensión abdominal, que puede estar postrado y en estado de obnubilación, presentando diferentes grados de shock hipovolémico.
La radiología es útil para confirmar la sospecha diagnóstica y establecer si hay torsión gástrica, pero se recomienda tras descompresión abdominal previa.1
Manejo inicial de la torsión gástrica en perros
El manejo de la torsión gástrica en el perro es siempre médico-quirúrgico. Aunque se ha considerado que el manejo quirúrgico debería ser inmediato,4 la prioridad en el manejo inicial de estos pacientes es la estabilización hemodinámica y la descompresión del abdomen (trocarización o sondaje orogástrico).1
Un estudio reciente no ha encontrado diferencias significativas en la mortalidad entre pacientes que eran sometidos a cirugía en el mismo procedimiento anestésico de la descompresión y estabilización, y aquellos en los que la cirugía demoraba una media de 22,3 horas (rango 5,25-69,75 horas).2
- La descompresión gástrica se realiza de modo simultáneo (o incluso antecede) a la estabilización con fluidos.
- Se aconseja cateterizar al menos 2 vías venosas del mayor tamaño posible e iniciar la fluidoterapia, normalmente a dosis de shock, reevaluando la respuesta del paciente con frecuencia.
- Si no hay respuesta a los fluidos pueden emplearse inotropos positivos (dobutamina, o dopamina), y si el paciente tampoco responde puede recurrirse a la epinefrina o norepinefrina.
- La oxigenoterapia es fundamental en estos animales, y además se recomienda una analgesia multimodal y antibioterapia perioperatoria de amplio espectro.1
- Deben obtenerse muestras de sangre para hematología, bioquímica completa con electrolitos, y a ser posible medición de gases y tiempos de coagulación.
- Si se detecta que hay hipocalemia o acidosis metabólica considerar la administración de potasio y bicarbonato sódico, respectivamente, de acuerdo con los resultados..1
- Las concentraciones de lactato, bicarbonato y el pH, así como la valoración de su evolución en el tiempo aportan información sobre la existencia de necrosis gástrica y supervivencia).1,5,6
- Un estudio concluyó que concentraciones de lactato > 6 mmol/L indicaban necrosis gástrica.
- Por otra parte, valores < 6 mmol/L se asociaban a supervivencias del 99%, mientras que con concentraciones entre 6-9 mmol/L o > 9 mmol/L la supervivencia era del 90% y 54%, respectivamente.6
- Entre el 22-77% de los perros con SDTG desarrollan arritmias, (frecuentemente ventriculares) que pueden tener un impacto importante en la mortalidad.7 Por ello, es fundamental la monitorización electrocardiográfica del paciente durante todo el periodo de hospitalización, así como la determinación de cTnI, si es posible.1,7 Si las arritmias no se resuelven de modo espontáneo con la estabilización, o si se consideran peligrosas para la vida del paciente, debe considerarse tratamiento antiarrítmico.1
- El manejo médico inicial se completa con la colocación de una sonda orogástrica y la realización de un vaciado y posterior lavado del estómago (5-10 ml/kg de agua templada), colocando posteriormente una sonda nasogástrica que permita evitar la acumulación de nuevo contenido en el estómago.1
Tratamiento quirúrgico de la torsión gástrica
El tratamiento quirúrgico del SDTG es siempre necesario, pero debe esperar hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable. El objetivo del mismo es evaluar la viabilidad gastro-esplénica, eliminar el tejido no viable si es necesario, recolocar el estómago en su posición original, y crear una adhesión permanente (gastropexia) entre el antro pilórico y la pared abdominal, para evitar la recidiva de la torsión.1
La incidencia de recidiva, si no se hace la gastropexia es del 80% frente a un porcentaje de recurrencia inferior al 5% cuando se hace.8 Además, la gastropexia profiláctica se recomienda en perros que son esplenectomizados y en aquellos de razas predispuestas sometidos a cirugía abdominal rutinaria por otro motivo.8
Se han descrito diferentes técnicas de gastropexia: con balón, incisional, incisional modificada, circuncostal, con colgajo seromuscular, gastrocolopexia, por laparoscopia y laparoscopia asistida, siendo la gastropexia incisional la más frecuentemente utilizada, por ser rápida, relativamente fácil de realizar, segura y eficaz.1,8
Manejo postquirúrgico
Después de la cirugía resulta fundamental un manejo postquirúrgico adecuado, por las posibles complicaciones durante el postoperatorio. Dentro de este manejo destaca:
- La necesidad de proveer una analgesia adecuada que evite el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
- Es aconsejable mantener la fluidoterapia con cristaloides al menos durante las primeras 24 horas y posteriormente ajustarla a las necesidades del paciente.
- Se recomienda la administración de inhibidores de la bomba de protones y sucralfato, así como procinéticos y/o antieméticos en casos de íleo paralítico.
- La alimentación enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible.
- La administración de antibióticos en estos pacientes debe adaptarse a cada caso individual.1
Conclusiones
La torsión gástrica en perro representa una urgencia vital frecuente. A pesar de su gravedad, con un manejo adecuado el porcentaje de supervivencia puede estar alrededor del 90%. Sin embargo, para ello es necesario un equipo multidisciplinar médico-quirúrgico que actúe de modo coordinado. Si no disponemos de los medios adecuados y debemos remitir el paciente, no debemos olvidar que la descompresión gástrica de urgencia mediante aguja gruesa y la administración de fluidos nos van a permitir su estabilización hasta que pueda se pueda realizar el tratamiento definitivo.
