Arritmias en perro: clasificación y recomendaciones terapéuticas

Introducción

Las arritmias cardiacas se definen como variaciones en el ritmo cardiaco a partir del ritmo sinusal normal. Algunas arritmias en el perro se consideran benignas, no tienen significación clínica, y por lo tanto no requieren tratamiento; sin embargo, otras pueden causar síncopes o transformarse en arritmias claramente malignas que terminan ocasionando parada cardiaca y muerte súbita.¹

Las arritmias pueden presentarse asociadas a una gran variedad de enfermedades, tanto cardiacas como no. Por ello, es importante que el clínico aprenda a reconocer las características electrocardiográficas de las arritmias más frecuentes, así como los tratamientos indicados en cada caso. Sin embargo, debemos aceptar que no todas son fácilmente reconocibles, por lo que es posible que en ocasiones sea necesario consultar con un especialista para su interpretación.

Mecanismos y clasificación de las arritmias

Las arritmias se producen como consecuencia de una alteración en la formación o en la conducción del impulso eléctrico, o ambas:

• Los desórdenes en la formación del impulso incluyen la depresión/incremento en el automatismo normal de las vías de conducción, la presencia de un automatismo anormal, o una actividad desencadenada (triggered activity) en las vías de conducción.
• Las anormalidades en la conducción del impulso incluyen los bloqueos de conducción y las reentradas.²

Clasificación

Las arritmias se pueden clasificar en base a distintos criterios.

• Según su frecuencia se dividen en bradiarritmias (frecuencia ventricular < 60 lpm) o taquiarritmias (4 o más latidos consecutivos a una frecuencia mayor a la normal). Sin embargo, hay que tener en cuenta que perros sanos pueden tener frecuencias cardiacas < 60 lpm mientras duermen, mientras que en esa misma situación una frecuencia de 150 lpm (dentro del rango de normalidad para la especie), probablemente sea anormal.² Dentro de las bradiarritmias se incluyen los desórdenes del automatismo del nódulo sinusal (bradicardia sinusal, parada sinusal y silencio sinusal), las alteraciones de la conducción sinoatrial y atrioventricular, el silencio atrial y el ritmo sino-ventricular.²
• A su vez, y según su sustrato anatómico las taquiarritmias se clasifican en supraventriculares o ventriculares (Tabla 1). Las taquicardias atrioventriculares reciprocantes necesitan tanto un sustrato supraventricular como ventricular para presentarse.
• En función de la duración del complejo QRS, las taquicardias se dividen entre las de QRS estrecho (< 70 ms), que suelen ser supraventriculares, y las de QRS ancho (> 70 ms) que normalmente son ventriculares. Sin embargo, la existencia de un bloqueo de rama puede hacer que una taquicardia supraventricular tenga apariencia de ventricular.²
• Las taquicardias ventriculares se definen como monomórficas (todos los complejos son iguales), pleomórficas (cuando hay más de una morfología durante una salva de taquicardia, pero no cambia continuamente) y polimórfica (cuando cambia de un latido a otro).
• La taquicardia bidireccional se caracteriza por presentar QRS con morfología alternante (cambios de 180º en el eje eléctrico de un latido a otro). 
• Además, las taquicardias pueden ser regulares o irregulares en función de si la distancia R-R se mantiene constante o no.
• Por último y según su duración, las taquicardias se dividen en no sostenidas (duración < 30 segundos), sostenidas (duración > 30 segundos, o que requieren tratamiento porque provocan colapso hemodinámico en los primeros 30 segundos), incesantes o permanentes (si persisten durante más de 12 horas aunque intercalen breves períodos de ritmo sinusal), repetitivas (episodios frecuentes de taquicardia no sostenida interrumpida por periodos cortos de ritmo sinusal) y  paroxística(iniciación y terminación abrupta).²

Signos clínicos

No todas las arritmias son igual de graves, ni todas ellas causan signos clínicos ni alteraciones hemodinámicas. Los perros con bradiarritmias, como bloqueos atrioventriculares de 3er grado o parada sinusal persistente, pueden desarrollar fallo cardiaco congestivo a las pocas semanas o meses, y presentarse a consulta con ascitis, efusión pleural, síncopes o caquexia.

Las taquicardias suelen causar debilidad y síncope, generalmente durante períodos de actividad. Las taquicardias supraventriculares permanentes o las ventriculares con frecuencias elevadas pueden causar una taquicardiomiopatía, es decir una cardiomiopatía inducida por la arritmia, que se parece a una cardiomiopatía dilatada, pero en la que el control de la arritmia puede revertir la enfermedad.²

Tratamiento de las arritmias en perro

Tal y como se ha indicado, no todas las arritmias en el perro requieren tratamiento. Desafortunadamente no existen unos protocolos claros y estandarizados que establezcan los límites respecto a cuándo tratar o no hacerlo. Además, es importante no olvidar que los fármacos antiarrítmicos pueden tener efectos proarrítmicos en determinadas situaciones. Por otra parte, incluso en arritmias que requieren tratamiento, el control de la arritmia no garantiza un efecto preventivo sobre una posible muerte súbita.

En general se recomienda no implementar tratamiento específico en arritmias que no tienen consecuencias hemodinámicas y que no se asocian a muerte súbita (presencia de complejos prematuros ventriculares o supraventriculares aislados) y hacerlo en pacientes con signos clínicos, inestabilidad hemodinámica o con riesgo de arritmia letal. Por último, hay que tener en cuenta que, para un manejo óptimo, en muchas de las arritmias en las que se decide instaurar tratamiento sería aconsejable monitorización Holter.^1,3

• Algunas bradiarritmias con signos clínicos asociados pueden responder a tratamiento con anticolinérgicos o adrenérgicos, pero en muchas ocasiones el tratamiento recomendado es la implantación de un marcapasos. Para valorar qué pacientes podrían responder a tratamiento médico puede hacerse un test de respuesta a la atropina. La falta de respuesta a dicho test excluye una respuesta positiva al tratamiento farmacológico^1,3
• Por lo que hace a las taquiarritmias supraventriculares, inicialmente es recomendable aplicar maniobras vagales, ya que pueden ayudar a establecer el origen de la arritmia o en algunos casos incluso restaurar el ritmo sinusal normal. El manejo farmacológico se dirige muchas veces al control del ritmo más que a la conversión a ritmo sinusal. Los fármacos empleados con mayor frecuencia son digoxina, diltiazem o b-bloqueantes (si no hay una disfunción sistólica importante). En casos refractarios puede intentarse el tratamiento sotalol, procainamida o amiodarona.^1,3
• En cuanto a las taquiarritmias ventriculares, tradicionalmente se recomendaba tratarlas cuando eran rápidas (> 150 lpm), polimórficas o presentaban fenómeno de R en T. Actualmente se da más importancia a que la arritmia cause signos de hipotensión o bajo gasto cardiaco. El objetivo del tratamiento es optimizar el gasto cardiaco a través del control de la frecuencia y ritmo cardiaco, reduciendo los episodios de debilidad y síncopes, y evitando los efectos adversos del tratamiento antiarrítmico.¹ El tratamiento agudo de la taquicardia ventricular con riesgo para la vida del paciente está basado en la administración endovenosa de lidocaína. Si no se controla la arritmia puede añadirse procainamida, esmolol o incluso amiodarona. Para el tratamiento oral crónico en muchos casos se recurre al sotalol (excepto en el Pastor Alemán por sus efectos proarritmogénicos). Otra opción es la combinación de mexiletina/atenolol, mientras que en casos refractarios pueden combinarse mexiletina y sotalol (empezando con sotalol y añadiendo la mexiletina 2 días después) o usar amiodarona, pero con precaución por los posibles efectos secundarios.^1,3

Conclusiones

La interpretación del trazado electrocardiográfico en pacientes con arritmias no siempre es fácil. Es fundamental que antes de administrar un tratamiento intentemos establecer el origen de la arritmia y valoremos si es aconsejable administrar antiarrítmicos o no. En opinión del autor es fundamental hacer entender a los propietarios que determinadas arritmias tienen un riesgo importante de causar muerte súbita y que actualmente no disponemos de ningún fármaco que nos garantice que esto no va a ocurrir. Deben aceptar que a pesar de que hagamos nuestro trabajo correctamente el perro puede fallecer de modo repentino.

Bibliografía

1. Tilley LP, Smith FWK. (2008). Treatment of Cardiac Arrhythmias and Conduction Disturbances. En Tilley LP, Smith FWK, Oyama MA, Sleeper MM. (eds). Manual of Canine and Feline Cardiology. Saunders Elsevier: 315-332.

2. Santilli R, Sydney Moïse N, Pariaut R, Perego M. (2018). Background to the diagnosis of arrhythmias. En Santilli R, Sydney Moïse N, Pariaut R, Perego M (eds). Electrocardiography of the dog and cat. Edra: 111-144.

3. Ware WA. (2011). Management of arrhythmias. En Ware WA. (ed). Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing: 194-226.