Insulinoma en perros: signos clínicos, diagnóstico y tratamiento

El insulinoma es una neoplasia endocrina que se desarrolla a partir las células β pancreáticas y que se caracteriza por la producción no controlada de insulina. Se trata de un tumor maligno que con frecuencia metastatiza a ganglio, hígado o pulmones, aunque también puede hacerlo a bazo, mesenterio, tracto gastrointestinal, hígado, médula espinal y hueso.^1,2 

El hecho de que los signos clínicos del insulinoma sean principalmente consecuencia de la hipoglucemia causada por la excesiva secreción de insulina puede retrasar la sospecha diagnóstica y la implementación de un tratamiento adecuado. Por ello, es importante que el clínico esté familiarizado con la presentación, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Recuerdo fisiopatológico

El páncreas endocrino está formado por los islotes pancreáticos, cuyas células α, β y δ producen respectivamente glucagón, somatostatina, e insulina y amilina. En condiciones normales la glucemia se mantiene en valores de 70-110 mg/dL, aumentando o disminuyendo la síntesis y secreción de insulina para intentar mantener ese rango. En pacientes con insulinoma, las células β sintetizan insulina de modo totalmente errático y sin relación con la glucemia, lo que causa hipoglucemia más o menos severa. Por otra parte, para intentar paliar la hipoglucemia se activan una serie de hormonas (glucagón, catecolaminas, ACTH, cortisol y GH) que presentan efectos hiperglucemiantes.¹

Cuadro clínico

El insulinoma afecta principalmente a perros de edad media avanzada (8,5-10 años) y las razas medianas o grandes aparecen sobrerrepresentadas.^1,2 Aunque se considera una enfermedad de curso crónico, el diagnóstico es mucho más precoz en la actualidad (duración media del cuadro 4 semanas) de lo que se reportaba tradicionalmente (21 semanas).^2-4

Los signos clínicos reportados con mayor frecuencia incluyen debilidad, convulsiones, cambios de comportamiento y alteraciones en el nivel de consciencia.^1-4 Estas manifestaciones son consecuencia de un estado general de neuroglicopenia, consecuencia de la hipoglucemia.^1,2 La severidad del cuadro depende del grado de hipoglucemia y de la rapidez con la que se produce. Pacientes con hipoglucemias crónicas progresivas toleran mejor determinados niveles de glucosa que aquellos en los que el descenso de los valores es muy abrupto.¹ En pacientes con insulinoma metastásico puede haber signos clínicos relacionados, como ictericia si hay metástasis a nivel hepato-biliar. Por otra parte, se ha descrito una polineuropatía periférica en perros con insulinoma cuyo mecanismo no está totalmente aclarado.¹

Diagnóstico

• El diagnóstico presuntivo del insulinoma en perros se basa en los signos clínicos, evidencia laboratorial de una insulinemia anormalmente elevada en relación a la glucemia, y los resultados de las pruebas de imagen. Obviamente, el diagnóstico definitivo requiere histopatología.^1,2
• Los resultados de la hematología, bioquímica y urianálisis suelen ser normales, aunque en algunos pacientes se ha detectado hipocalemia y elevación de las enzimas hepáticas.¹ La hipoglucemia es intermitente, de modo que pueden ser necesarias varias extracciones para demostrar su existencia. En ausencia de hipoglucemia, una concentración baja de fructosamina sugiere hipoglucemia crónica. Es importante que los niveles de glucosa e insulina se midan en la misma muestra. No es necesario que la concentración de insulina esté por encima del rango de referencia, sino simplemente que su valor sea alto en relación a la concentración de glucosa en ese momento.
• Durante un tiempo se recomendó usar el ratio insulinemia/glucemia para establecer el diagnóstico, pero la baja sensibilidad/especificidad de este valor limita su utilidad.¹ Otras pruebas como el test de tolerancia al glucagón o la glucosa tampoco se recomiendan en la actualidad.
• La valoración diagnóstica se complementa con pruebas de imagen (principalmente ecografía, TC y en ocasiones resonancia magnética) para intentar establecer la localización del tumor y determinar la existencia de metástasis. La radiología apenas aporta información para el diagnóstico, pero puede ser útil por ejemplo en caso de sospecha de metástasis en tórax.
• Otras técnicas usadas con menor frecuencia, porque son pocos los centros que disponen de ellas, pero que pueden ser útiles para localizar el tumor incluyen la ecoendoscopia y la gammagrafía de los receptores de la somatostatina.En cualquier caso, no siempre es posible establecer la localización y extensión del tumor mediante las técnicas de imagen disponibles y en ocasiones esto se hace durante el tratamiento quirúrgico.^1,3

Tratamiento del insulinoma en perros

Aunque puede optarse tanto por tratamiento médico como quirúrgico, actualmente se considera que el tratamiento de elección para el insulinoma en perros es la escisión del tumor primario (generalmente mediante pancreatotomía parcial) y de las metástasis visibles.^1-4 Las evidencias disponibles indican una mediana de supervivencia significativamente más larga con cirugía que con tratamiento médico (785 vs 196 días).² Por ello, el tratamiento médico sólo se aconseja cuando la cirugía es rechazada o el paciente no es un buen candidato (tumor no resecable o metástasis masiva).¹ Las complicaciones postquirúrgicas incluyen entre otras pancreatitis, hipoglucemia, diabetes mellitus, arritmias ventriculares, sepsis y síncopes.

Con el manejo médico del insulinoma se intentan evitar los episodios de hipoglucemia generalmente mediante la restricción de ejercicio, modificación de la dieta y la administración de glucocorticoides. La dieta debe ser alta en proteínas, grasas y carbohidratos complejos, evitando los azúcares simples (salvo en crisis hipoglucémicas). Otros fármacos que se han empleado en el tratamiento del insulinoma incluyen la diazoxida, la octreotida o algunos agentes quimioterápicos como la estreptozocina, el alloxan o de modo más reciente los inhibidores de la tirosina quinasa.⁴

Conclusiones

El insulinoma es una enfermedad que debemos incluir siempre en el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia, así como en perros que se presentan con cuadros de debilidad o convulsiones. No podemos olvidar que es posible que debido a la acción de las hormonas contrarreguladoras la hipoglucemia no esté presente en el momento de la visita. Por ello, desde el punto de vista clínico basaremos el diagnóstico en demostrar una concentración de insulina anormalmente elevada para la glucemia que presente el perro en ese momento. En lo que respecta al tratamiento, siempre debemos considerar la cirugía como primera opción, pero teniendo en cuenta que es importante evaluar previamente la existencia de metástasis y que se trata de una cirugía con un perioperatorio complejo, por lo que es aconsejable que se haga en centros que cuenten con el personal y medios necesarios. 

Bibliografía

1. Goutal CM, Brugmann BL, Ryan KA. (2012). Insulinoma in dogs: a review. J Am Anim Hosp Assoc; 48: 151-163.

2. Del Busto I, German AJ, Treggiari E, et al. (2020). Incidence of postoperative complications and outcome of 48 dogs undergoing surgical management of insulinoma. J Vet Intern Med.; 34: 1135-1143.

3. Ryan D, Pérez-Accino J, Gonçalves R, et al. (2021). Clinical findings, neurological manifestations and survival of dogs with insulinoma: 116 cases (2009-2020). J Small Anim Pract. 2021. Online ahead of print.

4. Cleland NT , Morton J, Delisser PJ. (2020). Outcome after surgical management of canine insulinoma in 49 cases. Vet Comp Oncol. doi: 10.1111/vco.12628.  Online ahead of print.