Epilessia nei cani: novità e approccio terapeutico dello stato epilettico

Epilessia canina: raccomandazioni che il proprietario non deve dimenticare

A volte è difficile distinguere tra crisi epilettiche e altri disturbi parossistici non epilettici. Presentiamo il consenso della International Veterinary Task Force, che fornisce raccomandazioni affinché il proprietario possa contribuire alla diagnosi di epilessia nei cani.

Nel 2015 la International Veterinary Task Force (1) ha pubblicato un consenso sull'importanza dell'identificazione delle crisi epilettiche da parte dei proprietari. Ha anche preparato un questionario per aiutare a identificare le crisi epilettiche.

L'obiettivo dell’International Veterinary Task Force (1) è quello di migliorare la diagnosi dell'epilessia a livello clinico e di ricerca. L'approccio diagnostico al paziente con sospetta epilessia necessita di due passaggi: in primo luogo essere certi che gli episodi siano realmente crisi epilettiche, e in secondo luogo, identificare la causa responsabile.

La distinzione tra crisi epilettiche ed eventi parossistici non epilettici può essere molto complicata anche per un occhio esperto. Il consenso presenta alcuni criteri che mirano a facilitare tale differenziazione, oltre ai criteri per formulare una diagnosi delle epilessie generalizzate idiopatiche.  

Si tratta di crisi epilettiche? In caso contrario, cosa sta succedendo al cane?

A volte è difficile essere sicuri che il cane stia soffrendo di crisi epilettiche. Ecco perché l'anamnesi è così importante. Il padrone può compilare un questionario e registrare un video con il cellulare, in modo da poter rivedere in un secondo momento le presunte crisi epilettiche. Un esame obiettivo completo, anche dal punto di vista neurologico, può aiutarci a distinguere tra sincope e convulsioni in caso di anomalie cardiovascolari, o tra malattie neuromuscolari e disfunzioni vestibolari.  

Esistono alcune caratteristiche che possono aiutarci a distinguere tra una crisi epilettica e un evento parossistico non epilettico.

Le discinesie parossistiche sono difficili da distinguere dalle crisi motorie, dal momento che in entrambi i casi l'animale è normale tra un episodio e l'altro. L’assoluta certezza circa l'origine epilettica di un evento parossistico può essere ottenuta soltanto tramite un video-EEG realizzato durante un evento. Per questo motivo è molto difficile da ottenere nella pratica clinica. Inoltre, gli artefatti che si verificano durante la registrazione dell’EEG (artefatto muscolare, artefatto ECG) possono influenzarne la corretta interpretazione.

Data la scarsità di letteratura in ambito veterinario, non ci sono attualmente raccomandazioni per la registrazione dell’EEG. 

Epilessia cani: Diagnosi eziologica

Nei cani di età inferiore ai 6 mesi o superiore ai 6 anni, che presentano anomalie neurologiche interictali, stato epilettico o cluster di crisi all'inizio dell'epilessia, o un sospetto di epilessia idiopatica generalizzata farmaco-resistente, gli autori raccomandano una risonanza magnetica cerebrale (RM) e un’analisi di base del liquido cerebrospinale (LCR) per stabilire l'eziologia delle crisi, una volta che le crisi sintomatiche acute (crisi reattive) sono state escluse. Oltre a questo articolo raccomandabile, ci sono anche pagine specializzate sull'argomento. Noi ti consigliamo questa.  

Analizzeremo alcuni abstract recenti e parleremo dell'approccio terapeutico.

Epilessia nei cani di eziologia criptogenica

• Valutazione della prevalenza e dei risultati clinici dell'epilessia criptogenica nei cani: 45 casi (2003-2011). Schwartz et al. J Am Vet Med Assoc 2013;242: 651-657 Si tratta di uno studio retrospettivo nel quale, analizzando 214 casi, si determinano la prevalenza e le caratteristiche cliniche dell'epilessia nei cani di età pari o superiore a 7 anni. Il 21% (41) degli animali presentava un'epilessia criptogenica rispetto al 79% (169) di casi sintomatici. Al termine del monitoraggio, l'89% (40) aveva ricevuto uno o più farmaci antiepilettici (FAE). Nei cani con epilessia criptogenica, il tempo medio di sopravvivenza a partire dalla diagnosi di epilessia è stato di 52 mesi. 7 di loro sono morti a causa delle crisi o dei FAE.

Nuovi FAE

• Efficacia clinica e sicurezza dell'imepitoina rispetto al fenobarbital per il controllo dell'epilessia idiopatica nei cani. Tipold A et al. J Vet Pharmacol Ther 2014 Studio multicentrico svolto su 226 cani per valutare la sicurezza e l'efficacia dell'imepitoina, un nuovo farmaco antiepilettico, rispetto al fenobarbital. L'imepitoina, somministrata due volte al giorno a dosi crescenti da 10, 20 o 30 mg/kg, ha dimostrato risultati simili a quelli del fenobarbital nel controllo delle crisi. Gli effetti indesiderati sono stati maggiori nel gruppo del fenobarbital, compreso l'aumento degli enzimi epatici. Tale effetto non è stato osservato nel gruppo dell'imepitoina.  

Fattori di rischio per la sopravvivenza dei cani affetti da epilessia

• Fattori di rischio per la sopravvivenza in una popolazione di cani affetti da epilessia di una clinica veterinaria. Fredso N et al. J Vet Intern Med 2014 Sono stati valutati i fattori di rischio per la sopravvivenza in cani affetti da epilessia e il tempo di sopravvivenza in cani con epilessia idiopatica o sintomatica. Tra il 2002 e il 2008 è stata condotta un'analisi retrospettiva su cani affetti da epilessia. Sono stati selezionati 102 cani: 78 con epilessia idiopatica e 24 con epilessia sintomatica. L'aspettativa media di vita è stata di 7,6 anni (tutti), 9,2 anni (idiopatica) e 5,8 anni (sintomatica). Il trattamento con due farmaci antiepilettici non ha influito negativamente sulla sopravvivenza (p = 0,056). La conclusione è stata che i cani affetti da epilessia idiopatica possono avere un'aspettativa di vita simile agli altri animali. Inoltre, si è giunti alla conclusione che, nel caso in cui la monoterapia non sia sufficiente, l'uso di 2 FAE non aggrava la prognosi.  

Approccio terapeutico dello stato epilettico

Se un cane manifesta uno stato epilettico, deve essere iniziato un trattamento antiepilettico, contemporaneamente alla stabilizzazione sistemica, all’elaborazione dell’anamnesi clinica e agli esami complementari. Ripassiamo le linee guida del BSAVA.

Come prima linea di trattamento abbiamo: Diazepam 0,5-2 mg/kg (e.v. o p.r.) o Midazolam 0,07-0,22 mg/kg (e.v. o i.m.). Se, dopo l'inizio di questo trattamento, la situazione di stato epilettico persiste, è possibile ripetere fino a 3 dosi o iniziare un'infusione di Diazepam (0,5-2 mg/kg/h diluiti in destrosio al 5% o soluzione salina allo 0,9%).

Come seconda linea di trattamento c'è il fenobarbital, alla dose di 2-4 mg/kg e.v. o i.m., ripetibile due volte se le crisi persistono. Se con questo farmaco lo stato epilettico nel cane persiste, ci troviamo di fronte a uno stato refrattario. In questo caso occorre iniziare una perfusione di fenobarbital a 2-4 mg/kg/h (massimo 24 mg/kg/24h). Se nonostante ciò il cane continua a manifestare lo stato epilettico, occorre iniziare la sedazione con propofol 4-8 mg/kg in bolo o pentobarbital 2-15 mg/kg in bolo. Se la situazione non si risolve, occorre iniziare la perfusione di propofol a 6-12 mg/kg/h o di pentobarbital 1-5 mg/kg/h. Una volta stabilizzata la situazione, le dosi vanno ridotte del 25% ogni 2 ore a seconda dell'effetto.

Crisi epilettiche nei cani anziani, un più alto tasso di neoplasia?

A volte nel cane è difficile distinguere una crisi epilettica da altri disturbi parossistici non epilettici. L'anamnesi clinica, la compilazione di un questionario da parte del proprietario e la registrazione di video amatoriali sono molto importanti per aiutarci nella diagnosi dell'epilessia canina. Un esame obiettivo completo, anche neurologico, può aiutarci a distinguere tra sincope e convulsioni in caso di anomalie cardiovascolari, o tra malattie neuromuscolari e disfunzioni vestibolari.

Crisi epilettiche nel cane anziano: Cause

Nei cani di età inferiore ai 6 mesi o superiore ai 6 anni, che presentano anomalie neurologiche interictali, stato epilettico o cluster di crisi all'inizio dell'epilessia, o un sospetto di epilessia idiopatica generalizzata farmaco-resistente, gli autori raccomandano una risonanza magnetica cerebrale (RM) e un’analisi di base del liquido cerebrospinale (CSF) per stabilire l'eziologia delle crisi, una volta che le crisi acute sintomatiche (crisi reattive) sono state escluse.

Lo studio (Ghormley TM 2015) che abbiamo discusso nell'introduzione è uno studio descrittivo retrospettivo condotto su 99 cani con epilessia in cui sono state riviste le procedure mediche per identificare le crisi epilettiche nei cani più anziani con convulsioni (nei cani di età >/= 5 anni) e con una diagnosi di epilessia primaria o secondaria.

Lo scopo dello studio era classificare l'eziologia dell'epilessia e valutare la comparsa di risultati anomali all'esame neurologico per predire l'epilessia secondaria nei cani di età >/= 5 anni.

Come metodologia è stata effettuata una stratificazione dei cani per età, valutando la prevalenza di epilessia primaria e secondaria e la percentuale di cani con epilessia secondaria e con diagnosi di neoplasia (basata sulla risonanza magnetica) rispetto ad altre malattie.

Per quanto riguarda i risultati è stato riscontrato che, nel complesso, soffrivano di epilessia primaria 7 cani su 30 (23%) di età compresa tra 5 e 7 anni, 13 cani su 29 (45%) di età compresa tra 8 e 10 anni, 13 cani su 33 (39%) di età compresa tra 11 e 13 anni e 2 cani su 7 di età >/= 14 anni. La prevalenza dell'epilessia primaria rispetto all'epilessia secondaria non differiva da una fascia di età all'altra. La percentuale di cani con malignità nel gruppo dei 5-7 anni è risultata essere inferiore a quella dei cani di altre fasce di età. I risultati anomali dei test neurologici hanno mostrato una sensibilità del 74% e una specificità del 62% nel predire l'epilessia secondaria.

Si è pertanto concluso che una parte sostanziale dei cani di età >/= 5 anni aveva un'epilessia primaria. I risultati hanno indicato che l'assenza di anomalie all'esame neurologico non esclude la possibilità di lesioni intracraniche e la risonanza magnetica con analisi del liquor (se indicata) dovrebbe essere raccomandata per tutti i cani quando l'insorgenza di crisi epilettiche rientra della fascia di età >/= 5 anni.

Bibliografia:

1.       Epilessia nei cani di età superiore ai 5 anni: 99 casi (2006-2011)

2.       Ghormley TM, Feldman DG, Cook JR, Jr. J Am Vet Med Assoc 2015;246: 447-450

3.       De Risio L, Bhatti S, Muñana K, Penderis J, Stein V, Tipold A et al. International veterinary epilepsy task force consensus proposal: diagnostic approach to epilepsy in dogs. BMC Vet Res. 2015;11(1).

4.       Epilessia nei cani di età superiore ai 5 anni: 99 casi (2006-2011)

5.       Ghormley TM, Feldman DG, Cook JR, Jr. J Am Vet Med Assoc 2015;246: 447-450