Uveítis en perros: diagnóstico y tratamiento
Introducción y recuerdo anatómico
El término uveítis hace referencia a la inflamación de la úvea, que está compuesta por el iris, los cuerpos ciliares y la coroides.2,3 Las uveítis en perros pueden dividirse en uveítis anterior (afecta a iris y cuerpos ciliares, produciendo iritis y/o ciclitis, respectivamente), uveítis posterior (inflamación de la coroides o coroiditis) y panuveítis (afecta a los 3 componentes de la úvea).
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Desde un punto de vista clínico resulta difícil diferenciar entre iritis y ciclitis, por lo que normalmente se usa el término “uveítis anterior”.
Etiopatogenia
En general, la uveítis en perros se puede presentar como una entidad independiente o como complicación de patologías de otras estructuras oculares. Por otra parte, puede ocurrir como una enfermedad primaria o ser secundaria a una enfermedad sistémica infecciosa, neoplásica o inmunomediada (Tabla 1). Un estudio reciente mostró que las panuveítis eran principalmente diagnosticadas como idiopáticas/inmunomediadas, si bien otras causas como blastomicosis o linfoma deberían incluirse en la lista de diferenciales.4 La ehrlichiosis ha sido descrita como la enfermedad infecciosa más frecuentemente asociada con uveítis en perro,1 pero probablemente esto tenga que ver con la prevalencia de esta enfermedad en cada área. Se estima que en alrededor del 50 % de los casos no es posible determinar la causa de la uveítis.1
Las uveítis tienen siempre su origen en un daño tisular, secundario a un trauma, agente infeccioso o proceso inmunomediado. A partir de ahí la secuencia de eventos que se produce incluye: aumento del aporte sanguíneo, incremento de la permeabilidad vascular y migración de leucocitos al punto de la lesión.2 En el proceso inflamatorio de las uveítis se distinguen 3 fases: activa (aguda), subaguda, y crónica. La fase aguda se caracteriza por ser exudativa, pudiendo ser el exudado seroso, fibrinoso, sanguinolento o purulento. En la fase subaguda se inicia la reacción inmunológica que puede terminar en cicatrización, necrosis, recurrencia o cronicidad.
Cuadro clínico de la uveítis en perros
Las uveítis pueden presentar manifestaciones específicas (turbidez del humor acuoso con Tyndall + o hipopión), así como signos comunes a otras afecciones oculares (lagrimeo, blefaroespasmo, hiperemia o fotofobia). Además de los mencionados, los signos clínicos de la uveítis en perros incluyen dolor (más en casos agudos), congestión de los vasos ciliares, hifema, enoftalmos, miosis, presencia de precipitados periqueráticos, disminución de la presión intraocular, edema corneal, rubeosis y cambios de color del iris, sinequias e iris bombé, disminución de la visión e hiperemia conjuntival. En pacientes con uveítis posterior puede observarse opacidad del vítreo, granulomas coriorretinales, desprendimientos y hemorragias en la retina, efusión coroidal y neuritis óptica. Además, pueden observarse cataratas, glaucoma, luxación de cristalino, endolftalmitis/panoftalmitis y phtisis bulbi como secuela de una uveítis.2,3 Un estudio en Golden Retrievers con uveítis pigmentaria mostró que el 46 % de los ojos pueden terminar con ceguera debido al desarrollo de glaucoma secundario.5 En estos casos el glaucoma se desarrolla como consecuencia de la obstrucción del drenaje del humor acuoso por productos de desecho del proceso inflamatorio, iris bombé o extensión de sinequias anteriores.2
Diagnóstico
Siempre que sea posible debe intentarse identificar la causa de la uveítis. Por ello, en la mayoría de ocasiones se indica la realización de un examen físico completo y una analítica general (hematología y perfil bioquímico).2,3 La realización de otras pruebas diagnósticas como serologías de enfermedades infecciosas o pruebas de imagen dependerá de la sospecha clínica en cada caso particular.2 En casos con marcada infiltración celular, la citología del humor acuoso puede ser diagnóstica (p. ej., en caso de linfoma). Por otra parte, la acuocentesis y posterior titulación serológica del fluido obtenido permite establecer el rol de determinadas enfermedades infecciosas como causa activa de uveítis (anticuerpos humor acuoso/anticuerpos en sangre > 1).3 Por último, en todos los pacientes con sospecha de uveítis debe hacerse un test de fluoresceína que permita descartar la existencia de una uveítis refleja (neurogénica) secundaria a la queratitis ulcerativa. 3
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la uveítis en perros es controlar la inflamación, estabilizar la barrera hemato-acuosa, minimizar las secuelas, reducir el dolor y preservar la visión. Para ello se recurre al uso de midriáticos tópicos, corticosteroides (tópicos o en ocasiones sistémicos) y antiinflamatorios no esteroideos. Además, si se identifica, debe tratarse la causa primaria.3 El tratamiento tópico de la uveítis debe iniciarse en el momento del diagnóstico, incluso antes de completar la evaluación de posibles enfermedades sistémicas. De este modo se reduce la posibilidad de que se desarrollen secuelas.2
Los agentes parasimpaticolíticos (atropina 1%, tropicamida) son parte importante del tratamiento de la uveítis, por sus efectos midriáticos y ciclopléjicos. La atropina puede administrarse hasta 4 veces diarias para conseguir midriasis y partir de ese momento cada 12-24 horas para mantenerla.3 Su uso se contraindica en pacientes con presión intraocular (PIO) elevada (salvo en el iris bombé), por lo que en estos casos puede ser más recomendable recurrir a la tropicamida, que si bien presenta un efecto parasimpaticolítico más débil, también lo son sus efectos sobre la PIO.2
Los corticosteroides tópicos son un elemento clave en el manejo de la uveítis anterior, salvo que existan contraindicaciones para su uso (úlcera corneal). Se recomienda acetato de prednisolona 1% o, en su defecto, dexametasona 0,1%, 4-6 aplicaciones diarias si se usan colirios, 3-4 si se emplean pomadas oftálmicas.2-3 Pueden acompañarse también de tratamiento con inyección subconjuntival de acetónido de triamcinolona o betametasona.2 El tratamiento con corticoides sistémicos (1-2 mg/kg/día) no debe iniciarse hasta haber completado la evaluación diagnóstica de posibles enfermedades sistémicas y haber establecido la necesidad de su uso (uveítis posterior o inmunomediada). En pacientes con uveítis inmunomediadas en los que no se produce una adecuada respuesta a los corticoides sistémicos o estos están contraindicados, pueden emplearse otros inmunomoduladores como azatioprina o ciclosporina.2
Pueden usarse formulaciones tópicas de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), 2-4 veces al día, ya sea como monoterapia o asociados a corticoterapia tópica, si bien en pacientes con úlcera deben monitorizarse sus posibles efectos colagenolíticos sobre el epitelio corneal.2,3 Los efectos a nivel ocular de los AINEs sistémicos no han sido totalmente evaluados, pero hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios, como por ejemplo la relación del etodolaco con el desarrollo de queratoconjuntivitis seca.2
De modo general se considera que hay pocas indicaciones para el uso de antibióticos tópicos en el tratamiento de las uveítis, salvo en caso de úlcera corneal asociada. Por una parte, las uveítis bacterianas primarias son raras; por otra los antibióticos tópicos tienen una pobre penetración a nivel intraocular. Por ello, en caso necesario puede ser preferible recurrir a antibioterapia sistémica.2
Conclusiones
La uveítis en perros es causa frecuente de consulta oftalmológica. No debe olvidarse que una uveítis puede ser la manifestación a nivel ocular de una enfermedad sistémica. Por lo tanto, en ocasiones puede ser necesario un abordaje diagnóstico complejo. Para evitar la aparición de secuelas graves que puedan llevar a la pérdida de visión es importante instaurar tratamiento de modo precoz, aun cuando no se haya completado la evaluación diagnóstica.
