Uréter ectópico en perros: ¿qué es y cómo se trata?

El uréter ectópico es una anomalía congénita del sistema urinario en la que uno o ambos uréteres terminan en una localización anómala, directamente en la uretra (u ocasionalmente en el vestíbulo/vagina/útero en las hembras). 

Los uréteres ectópicos pueden ser extramurales (extravesiculares) o intramurales (intravesiculares). 

Los uréteres ectópicos extravesiculares o extramurales no desembocan en la pared de la vejiga sino en una zona caudal al esfínter uretral.

 Los uréteres ectópicos intravesiculares o intramurales suelen entrar en la vejiga en la posición normal, pero luego viaja por dentro de la submucosa de la pared de la vejiga y se abre en la uretra o vestíbulo

Los uréteres ectópicos extravesiculares son poco frecuentes en perros, pero son el tipo más común en gatos. La mayoría de los uréteres ectópicos en perros son intravesiculares y pueden tener más de una abertura.

Los uréteres ectópicos son debidos a una anomalía durante la diferenciación embrionaria que da lugar a una malposición del orificio ureteral. También pueden desarrollarse de forma anómala las forma embrionarias que dan lugar a la vejiga urinaria y la uretra y que aparezcan otras anomalías anatómicas, como restos de uraco o hipoplasia vesical.

Prevalencia 

Los uréteres ectópicos son más frecuentes en el perro que en el gato donde se reportan raramente. Aunque la incidencia global de uréteres ectópicos en perros es del 0,016%, son la causa más común de incontinencia urinaria en perras jóvenes. Los uréteres ectópicos son más a menudo unilaterales, pero los perros macho tienen una mayor incidencia de enfermedad bilateral.  Se han descrito casos raros de uréter ectópico duplicado (es decir, dos uréteres en el mismo lado). 

En general, a las hembras se les diagnostican uréteres ectópicos entre 4 y 20 veces más a menudo que a los perros machos. La enfermedad suele diagnosticarse en pacientes jóvenes.

Signos clínicos

La incontinencia urinaria es la manifestación clínica más frecuente de los uréteres ectópicos. Esta incontinencia suele desarrollarse en cachorros poco después del nacimiento o el destete. Ocasionalmente, tanto perros como gatos, pueden ser asintomáticos o continentes durante años y luego pueden presentar incontinencia de aparición tardía. Puede presentarse dermatitis húmeda en la región perivulvar, perineal o prepucial.

La incontinencia es el resultado de la apertura distal, del uréter o uréteres, al trígono vesical.

En pacientes con uréteres ectópicos pueden darse otras afecciones urinarias asociadas, que contribuyen aún más a los signos clínicos como, incompetencia del mecanismo del esfínter uretral, infección del tracto urinario, agenesia renal, displasia renal, hidrouréter, hidronefrosis, uréter doble, uretra acortada, ureterocoeles, urolitiasis, vejiga intrapélvica, vejiga hipoplásica y malformaciones vestibulovaginales. Aproximadamente el 75-89% de las perras desarrollan incompetencia del mecanismo del esfínter uretral concurrente. Las infecciones del tracto urinario se registran en el 64% de los perros afectados.

Diagnóstico

La incontinencia urinaria continua o intermitente desde el nacimiento o el destete es el signo clínico más frecuente. Algunos animales muestran periodos de comportamiento miccional normal o sólo son incontinentes en determinadas posiciones. Los pacientes machos pueden mostrar menos signos de incontinencia urinaria que las hembras por diferencias anatómicas.

Son frecuentes las infecciones del tracto urinario.

Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar renomegalia, hidrouréter y/o urolitiasis. No es posible la confirmación de uréter ectópico con la radiografía simple.

Sin embargo, la urografía excretora o la uretrografía-cistografía retrógrada suelen proporcionar buena información en relación con el tamaño, la forma y la localización de los uréteres, así como de las secuelas de enfermedades (p.ej. hidrouréter,..) La sensibilidad de la urografía excretora en perros es de aproximadamente el 80%.

Los uréteres ectópicos a veces se identifican en la ecografía abdominal, aunque son frecuentes los falsos negativos. Puede observarse renomegalia secundaria a hidronefrosis. También pueden observarse chorros ureterales extendiéndose desde el orificio ureteral. Los chorros ureterales no siempre son visibles en perros y gatos normales, aunque la visualización de los chorros en sus ubicaciones apropiadas reforzaría la inexistencia de uréter o uréteres ectópicos.

La tomografía computarizada con contraste es un método diagnóstico excelente para los uréteres ectópicos.

La cistoscopia transuretral es el método de elección para diagnosticar uréteres ectópicos, ya que permite la visualización directa del tracto urinario inferior, especialmente en perras y no se suele usar en gatas. En gatos se puede usar después de una uretrostomia perineal, pero normalmente sólo se realiza en centros de referencia , por requerir cistoscopios del tamaño adecuado

Tratamiento 

La cirugía ha sido históricamente el tratamiento de elección para corregir los uréteres ectópicos en perros. Sin embargo, en realidad el tratamiento de los uréteres ectópicos depende de si son intramurales o extramurales. 

Intramurales 

Ablación cistoscópica transuretral con láser (TCLA)

Un procedimiento mínimamente invasivo en el que se utiliza una cámara para localizar el orificio ureteral ectópico y, a continuación, se realiza una ablación por láser de los tejidos que forman la pared ureteral ectópica medial y así permitir la recolocación del orificio ureteral en la posición correcta en la vejiga urinaria de forma mínimamente invasiva. Se puede realizar tanto en machos como en hembras. 

Tras el tratamiento con láser, los perros suelen poder ser dados de alta en cuanto se recuperan de la anestesia y, como no hay herida quirúrgica en la piel, no es necesario guardar reposo estricto ni ponerles un collarín. 

TCLA con abordaje perineal

Una modificación del TCLA para permitir el acceso de la cámara en perros macho. 

Corrección quirúrgica

Un procedimiento abdominal abierto que consiste en localizar el uréter ectópico dentro de la vejiga y abrir el uréter internamente para recolocar el orificio ureteral en el lugar correcto. 

Extramurales 

Reimplantación ureteral

Procedimiento quirúrgico abierto en el que se liga y corta el uréter anómalo en su punto de entrada en la uretra, para luego reimplantarlo en la ubicación correcta del trígono vesical en la vejiga. 

Ureteronefrectomía

Extirpación completa (en cirugía abierta) del uréter ectópico y el riñón asociado. Este procedimiento se reserva para los casos en los que se ha identificado un daño irreversible en el riñón o el uréter.

Puede ser necesaria una terapia farmacológica adicional si la cirugía o la TCLA no resuelven completamente la incontinencia, administrando fenilpropanolamina, terapia con estrógenos, testosterona a machos adultos. 

Pronóstico

La incontinencia urinaria persistente es la complicación más frecuente tras la corrección, oscilando entre el 30-40%. 

Tras la corrección, puede desarrollarse hidrouréter o hidronefrosis secundaria a la obstrucción ureteral transitoria por inflamación, edema de la mucosa o coágulos sanguíneos.

Algunos cambios suelen resolverse en 4-6 semanas, pero en algunos pacientes puede producirse una estenosis ureteral, con hidrouréter e hidronefrosis permanentes. La urografía intravenosa o la ecografía simple pueden utilizarse para controlar los resultados. Otras posibles complicaciones tras la terapia son la hematuria y la infección urinaria.