Tríada de la muerte en veterinaria: La importancia de prevenir la hipotermia
En medicina humana, los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la acidosis, hipotermia y coagulopatía son la causa más frecuente de muerte en los pacientes con traumatismos y shock hemorrágico. Estos signos se conocen como la “tríada de la muerte” ya que suelen tener un desarrollo rápido con consecuencias fatales.
En medicina veterinaria también se ha constatado este tipo de respuesta fisiopatológica, por lo que es fundamental que el equipo pueda detectar rápidamente los primeros signos y aplique el tratamiento adecuado para aumentar las probabilidades de supervivencia del paciente.
¿Qué es la tríada de la muerte?
La tríada de la muerte se caracteriza por la aparición simultánea de hipotermia, acidosis y coagulopatía, normalmente en pacientes que han entrado en shock hipovolémico, lo cual significa que ha disminuido tanto el volumen sanguíneo en circulación que el corazón no puede bombear la cantidad suficiente de sangre al cuerpo.
Los signos más evidentes y fáciles de monitorizar para determinar un correcto diagnóstico son: hipotensión, bradicardia e hipotermia. Es importante destacar que la tríada de la muerte no solo está vinculada a traumatismos e intervenciones quirúrgicas. Un estudio realizado en la Universidad de Buenos Aires1 en una muestra pequeña de perros que llegaron a consulta con shock hipovolémico reveló que las patologías asociadas a la tríada de la muerte fueron: neoplasias de bazo, síndrome de torsión-dilatación gástrica, leucemias y gastroenteropatías.
Mecanismo fisiopatológico, causas y consecuencias de la acidosis, hipotermia y coagulopatía
- Acidosis metabólica. En pacientes con trauma, la acidosis se debe fundamentalmente a la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados debido al metabolismo anaeróbico que causa la hipoperfusión. La hemorragia reduce la oxigenación tisular por la disminución del gasto cardiaco y la anemia. En casos de trauma torácico, al cuadro se le suma una inadecuada eliminación del CO2.
No obstante, la acidosis metabólica también puede ocurrir debido a la administración masiva de soluciones ricas en cloruros, fundamentalmente la solución salina fisiológica o Ringer Lactato. Esta condición puede disminuir la contractilidad miocárdica, causar arritmias ventriculares y afectar a la coagulación.
- Hipotermia. La hipotermia, condición corporal en que la temperatura del animal se encuentra por debajo de los 36 °C, causa una inactivación de las enzimas y factores plasmáticos, además de provocar cardiodepresión, arritmias, incrementar la resistencia vascular sistémica, acelerar la acidosis metabólica y causar una depresión del sistema nervioso.
En los casos de trauma, la hipotermia puede deberse a una reducción de la oxigenación tisular debido al shock hipovolémico, lo cual disminuye la producción de calor. No obstante, también puede ser el resultado de la administración de una fluidoterapia masiva, traumas del sistema nervioso central que afectan la termorregulación y la exposición a bajas temperaturas, sobre todo de las cavidades corporales, durante la cirugía.
- Coagulopatía. La coagulopatía es el resultado de una depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación. En los pacientes que han sufrido un trauma, la hipercoagulabilidad es una respuesta fisiológica normal dirigida a controlar la hemorragia, cuya evolución dependerá de la magnitud del daño.
No obstante, la coagulopatía por dilución de plaquetas y factores de la coagulación puede ser el resultado de una fluidoterapia masiva. La hipotermia también desempeña un papel determinante ya que causa disfunción plaquetaria y altera la cinética enzimática, lo cual retrasa el inicio y propagación de la agregación plaquetaria.
¿Cómo prevenir la hipotermia en pacientes traumáticos y quirúrgicos?
La hipotermia eleva considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes traumáticos y quirúrgicos, alimentando el círculo vicioso formado por la acidosis y la coagulopatía. Su prevención o control puede evitar una hemorragia generalizada o un fallo multiorgánico con consecuencias mortales.
Un estudio desarrollado en la Universidad CEU Cardenal Herrera2 en el que se analizaron 1525 perros sometidos a cirugía confirmó que la hipotermia es una complicación común en los procedimientos quirúrgicos. Se apreció que el 51,5 % de los pacientes presentó hipotermia leve (entre 38,49 y 36,50 °C), el 29,3 % hipotermia moderada (entre 36,49 y 34 °C) y el 2,8 % hipotermia severa (menos de 34 °C).
Los investigadores apreciaron que la aparición de hipotermia al final del procedimiento dependía de varios factores, desde el estado físico del animal hasta el tiempo preanestésico y de anestesia. De hecho, los fármacos que se utilizan en las intervenciones quirúrgicas suelen generar alteraciones homeostáticas en la termorregulación. Otro factor que promovía la hipotermia eran las recumbencias o decúbitos esternal y dorsal, por lo que se recomienda la reclinación lateral, siempre que sea posible.
La buena noticia es que para evitar la hipotermia se puede recurrir a medidas de recalentamiento pasivo o activo. Un estudio realizado en la Universidad Estatal de Ohio3 desarrollado con 28 perros sometidos a cirugía no halló que el recalentamiento anterior a la intervención evitará la hipotermia ni mejorará la recuperación de la anestesia, por lo que todo parece indicar que es crucial centrarse en los métodos de termorregulación durante y después de la cirugía.
Aumentar ligeramente la temperatura ambiental de quirófano no parece resultar una medida eficaz para evitar la hipotermia. No obstante, el simple hecho de separar al paciente de la mesa quirúrgica con materiales aislantes o cubrirlo puede disminuir hasta en un 30 % la pérdida de calor que se produce a través de la piel. El uso de una manta térmica a este propósito es una de las opciones más seguras. Otras técnicas utilizadas incluyen el uso de bolsas de agua caliente (a veces, un simple guante relleno de agua templada), o bien la administración de fluidos intravenosos tibios, enemas o aire humidificado y calentado a través de la sonda endotraqueal. En estas últimas opciones, sin embargo, debe extremarse la precaución por el riesgo de provocar quemaduras.
1.Esarte, M. S. et. Al. (2014) Patologías más frecuentemente asociadas a la tríada de la muerte en caninos. En XIV Congreso Nacional de AVEACA, Argentina.
2. Redondo, J. I. et. Al. (2012) Retrospective study of the prevalence of postanaesthetic hypothermia in dogs. Vet Rec; 171(15): 374.
3. Aarnes, T. K. et. Al. (2017) Effect of pre-warming on perioperative hypothermia and anesthetic recovery in small breed dogs undergoing ovariohysterectomy. Can Vet J; 58(2): 175–179.
