Osteosarcoma en perro: diagnóstico y opciones terapéuticas

Introducción

El osteosarcoma representa aproximadamente el 85% de los tumores esqueléticos del perro, con una prevalencia > 0,01%.1-4 Generalmente afecta a perros de mediana edad o sénior (media 7 años), aunque ha sido descrito incluso en cachorros. Algunos autores describen una presentación bimodal con un pico de incidencia menor a los 18-24 meses de edad y otro mayor a los 7-9 años.

Cuando se presenta en las costillas, el osteosarcoma suele afectar a animales más jóvenes (4,5-5,4 años).1 Se trata de un tumor maligno que causa metástasis con mucha frecuencia. Las metástasis son tempranas y muchas veces de curso subclínico. Menos del 15% de los perros presentan evidencia radiológica de metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico, pero el 90% muere en menos de un año por enfermedad metastásica pulmonar, que es el órgano afectado con mayor frecuencia.

Etiología y factores de riesgo del osteosarcoma canino

La etiología del osteosarcoma no se conoce bien. Se ha propuesto un origen viral (sin demostrar), así como diversos factores físicos (microtraumatismos, uso de implantes metálicos, resolución de fracturas sin reparación interna, exposición a radiaciones ionizantes), genéticos (mutación genes p53, RB, PTEN…) y moleculares.1 Por otra parte se han descrito una serie de factores predisponentes al padecimiento del osteosarcoma canino, tales como:

• Raza: galgo escocés, leonberger, gran danés y rottweiler son las razas más predispuestas
• Conformación anatómica: mayor riesgo en perros dolicocefálicos y menor en animales braquicéfalos y condrodisplásicos.
• Tamaño adulto: grande, mayor predisposición.
• Índice condición corporal: mayor índice/mayor riesgo.
• Estado aparato reproductor: mayor incidencia en animales enteros, pero en rottweilers  parece existir una relación inversa entre el tiempo de exposición a hormonas gonadales y el riesgo de desarrollo de osteosarcoma.

Aproximadamente el 75% de los osteosarcomas en perro afectan al esqueleto apendicular, mientras que el 25% lo hace al axial. El lugar de aparición preferente es la metáfisis de los huesos largos de los miembros anteriores (doble que en posteriores); en concreto, radio distal y húmero proximal, es decir, lejos del codo. En miembros posteriores la localización parece ser más uniforme. En cuanto al esqueleto axial, la mandíbula es el hueso afectado con mayor frecuencia.

Cuadro clínico

Los signos clínicos más frecuentes asociados al osteosarcoma en perro incluyen cojera, dolor e inflamación en la zona afectada. La cojera puede ser aguda o bien crónica y progresiva. Es frecuente que se reporte un evento traumático previo en esa localización que puede confundir el diagnóstico, así como una respuesta inicial favorable al tratamiento con AINEs.  

Los perros con osteosarcoma apendicular generalmente se presentan con cojera e inflamación local. El dolor es consecuencia de microfracturas o de la disrupción del periostio debido a la osteolisis de la cortical ósea por extensión tumoral desde el canal medular. Los perros grandes con cojera e inflamación localizada a nivel de metáfisis ósea deberían ser evaluados por posible osteosarcoma.

Si el osteosarcoma canino afecta al esqueleto axial, las manifestaciones clínicas dependerán de la zona afectada: exoftalmos o dolor a la apertura de la boca en afectaciones orbitales o mandibulares, deformidad facial y descarga nasal si el tumor afecta a los senos o cavidad nasal, o disfagia en pacientes con tumores orales. Los signos respiratorios son raros, incluso en perros con metástasis pulmonar, en los que suelen predominar signos sistémicos inespecíficos como hiporexia o malestar general.

Diagnóstico del osteosarcoma en perro

Diagnóstico por imagen del osteosarcoma en perro: radiografía

La radiología simple ha sido y continúa siendo, (sobre todo si no se dispone de técnicas de imagen avanzada) la base del diagnóstico por imagen del osteosarcoma canino. Se recomiendan siempre 2 posiciones en neoplasias que afectan el esqueleto apendicular, y 3 para el estudio de metástasis pulmonar u otras localizaciones. Las lesiones suelen ser monostóticas y muestran características óseas agresivas. Debido a la lisis ósea algunos individuos se presentan con fracturas patológicas. La presencia del triángulo de Codman es frecuente, pero no patognomónica de osteosarcoma.

La reseña, historia, cuadro clínico y examen radiológico permiten el diagnóstico presuntivo, pero deben valorarse otras causas de lesiones óseas líticas o proliferativas. En cualquier caso y sobre todo en centros de referencia cada vez es más frecuente que en la evaluación diagnóstica se recurra a técnicas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la tomografía por emisión de positrones, puesto que permiten un diagnóstico más preciso del osteosarcoma canino, e incluso el establecimiento de valores de corte relativos a la supervivencia del paciente.

Radiografía mediolateral de la extremidad posterior izquierda de un perro diagnosticado de osteosarcoma femoral, donde se visualizan múltiples áreas líticas en la diáfisis distal femoral con discontinuidad del periostio y asociada reacción perióstica amorfa. 

Citología y biopsia

La citología de aspirados con aguja fina, asociada a la tinción de fosfatasa alcalina, muestra alta precisión y es mínimamente invasiva para el diagnóstico de osteosarcoma en perros. 2

En los casos en los que existen lesiones atípicas, o en localizaciones poco comunes, se realiza una biopsia ósea, pero no de manera rutinaria. Sin embargo, si se realiza la extirpación quirúrgica del tumor, es indispensable la confirmación histopatológica de osteosarcoma. Al contrario que en tumores de tejidos blandos, en tumores óseos es preferible obtener muestras del centro de la lesión, evitando la reacción perióstica periférica que frecuentemente proporciona muestras no diagnósticas.

Examen físico riguroso

La evaluación diagnóstica se completa con un examen físico, que debe incluir examen ortopédico y neurológico, especialmente si se planea amputación de la extremidad. Además, se recomienda la realización de hematología, bioquímica sérica y urianálisis.

Clasificación del osteosarcoma en perros

Se ha propuesto una clasificación del osteosarcoma en seres humanos que también es usada para el osteosarcoma canino (Tabla 1). La mayoría de perros se presentan en estadio IIB

Pronóstico del osteosarcoma en perro

De entre los múltiples indicadores pronósticos evaluados, los que se tradicionalmente se han considerado más útiles para el clínico como marcadores negativos de supervivencia son la afectación del húmero proximal y la elevación de la fosfatasa alcalina (valores preoperatorios > 110 U/L).1,2,3. Por otra parte de modo reciente se ha descrito que los osteosarcomas periósticos y paraósticos tienen mejor pronóstico que los de origen medular. También se ha reportado que los osteosarcomas caninos de morfología fibroblástica tienen mejor pronóstico que los condroblásticos y los osteoblásticos.

Tratamiento del osteosarcoma en perro

Cirugía

El objetivo del tratamiento es la resección completa del tumor primario y limitar el proceso de metástasis. Para ello se dispone distintas opciones terapéuticas

• Amputación: la amputación del miembro afectado, seguida de terapia rehabilitadora adecuada  se considera el tratamiento estándar de los osteosarcomas caninos del esqueleto apendicular. Con ello la mayoría de animales presentan niveles de movilidad adecuados y una buena calidad de vida.
• Resección y reconstrucción del segmento óseo afectado, preservando la extremidad. Estos procedimientos estarían indicados en perros que se prevé que van a tolerar mal la amputación o cuyos propietarios la rechazan. Ello incluye pacientes con problemas ortopédicos o neurológicos previos severos. Las posibles complicaciones de la cirugía preservadora incluyen infecciones, fallos del implante y recurrencia del tumor. Sin embargo, las evidencias actuales indican que en las manos adecuadas estos procedimientos presentan una excelente recuperación funcional sin que se vea reducida la supervivencia.1-4 En este tipo de cirugía es habitual recurrir al uso de aloinjertos, endoprotesis metálicas o técnicas que favorezcan la osteogénesis. Además la cirugía suele combinarse con tratamiento quimioterápico pre/postquirúrgico.1-4 Otras técnicas para evitar la amputación utilizan radioterapia intraoperatoria. Se consideran candidatos idóneos para estos procedimientos pacientes con tumor localizado en radio o cúbito distal, sin enfermedad macroscópica evidente en otra localización, sin otras comorbilidades y con un tumor menor del 50 % del tamaño del radio. No se consideran buenos candidatos los perros con fracturas patológicas o infiltración del tumor en toda la circunferencia de los tejidos blandos del miembro o con lesiones edematosas, ya que tienen un alto riesgo de recurrencia local.
• Los tratamientos ablativos (ablación por microondas o histotripsia) tiene por objeto la destrucción del tejido tumoral in situ. Ello incluye la aplicación de métodos mínimamente invasivos que eviten cirugías mayores, así como el uso de tratamientos que causen la muerte inmunogénica del tumor (tanto primario como metastásico) al inducir cambios en la respuesta inmune del paciente.
• Inmunoterapia: En los últimos años se han investigado distintos tratamientos inmunoterápicos  para el manejo del osteosarcoma en perros. Así por ejemplo, se ha demostrado que el tratamiento combinado de losartán a altas dosis junto con toceranib suprime la enfermedad pulmonar metastásica en el osteosarcoma canino. Igualmente se ha investigado la eficacia de distintas vacunas en el manejo de esta neoplasia, así como la combinación de inmunocitoquinas junto a radiación inmunomodulante.

Terapia citotóxica

El tratamiento quirúrgico se acompaña normalmente de terapia adyuvante con fármacos citotóxicos, ya que la quimioterapia sigue siendo clave para el control de la enfermedad metastástica, si bien los resultados de un estudio reciente han sido algo desalentadores.4 Es poco probable que en un futuro próximo aparezcan nuevos citotóxicos revolucionarios para el tratamiento del osteosarcoma en perros, o que el uso de dosis más altas a las habituales resulte en cambios significativos en la supervivencia de estos pacientes. Probablemente, el manejo futuro pase por la combinación de los agentes habituales junto a la inmunoterapia (quimioinmunoterapia).1 Los fármacos más usados son el cisplatino, el carboplatino y la doxorrubicina, si bien el cisplatino ha caído en desuso por sus efectos secundarios.1,2 No se ha demostrado que ninguno de estos agentes sea superior en términos de eficacia, ni que los protocolos combinados sean más efectivos que los fármacos en monoterapia. Así mismo, no se han reportado diferencias en la supervivencia entre pacientes que reciben la primera dosis de quimioterapia preoperatoriamente, intraoperatoriamente o hasta 3 semanas después. Por todo ello la elección del fármaco a emplear dependerá de cada caso en particular, valorando las posibles enfermedades concomitantes del paciente, efectos secundarios y costes.. La tabla 2 muestra un resumen de los agentes y protocolos más habituales.

Analgesia

La analgesia es un pilar fundamental en el manejo del osteosarcoma en perros, porque el dolor asociado a la destrucción ósea es de los más insoportables para el paciente. En la mayoría de casos se recurre a protocolos de tratamiento multimodal en el que se inicialmente se combinan antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos, si bien en casos graves que permanecen hospitalizados pueden verse acompañados de técnicas de anestesia regional. En ocasiones se recurre también a fármacos como gabapentina, amantadina o los bifosfonatos, que, si bien no son analgésicos propiamente dichos, su mecanismo de acción inhibiendo la actividad de los osteoclastos suprime la reabsorción ósea, incrementando la densidad ósea y disminuyendo el dolor en estos pacientes.1,2 En la tabla 3 se muestran los fármacos más usados en el manejo analgésico del osteosarcoma canino. Si está disponible, la radiación hipofraccionada o paliativa se considera como el método más eficaz de control rápido del dolor, además de ralentizar la progresión de la enfermedad.

Conclusiones

El tratamiento del osteosarcoma en perro puede resultar frustrante. Se trata de una neoplasia agresiva y con un alto potencial metastásico; por ello, es fundamental un diagnóstico precoz. En este sentido el osteosarcoma debería incluirse en el diferencial en perros de raza grande que se presentan con cojera, inflamación y dolor a nivel de la metáfisis ósea de huesos largos. Las técnicas de imagen avanzada pueden representar una ayuda muy valiosa para determinar la extensión real de la enfermedad y definir el mejor protocolo de tratamiento. Aunque la amputación sigue siendo el mejor método para controlar el dolor causado por el osteosarcoma canino, ni todos los pacientes ni todas las localizaciones tumorales son susceptibles de ello. Por ello, deben considerarse otras opciones terapéuticas.