Encefalopatia epatica nel cane: cause, diagnosi e trattamento
Analizziamo l'encefalopatia epatica nel cane, un disturbo multifattoriale del sistema nervoso centrale, i cui fattori possono avere rilevanza diversa a seconda della situazione clinica.
Cause dell’encefalopatia epatica nel cane
L'encefalopatia epatica nel cane è un complesso disturbo metabolico del sistema nervoso centrale che può essere dovuto a un danno epatocellulare, a carenze enzimatiche nel ciclo dell'urea o ad anomalie vascolari:1
- Anomalie vascolari: la causa più comune di encefalopatia epatica negli animali è rappresentata da connessioni anomale tra la vena porta e la circolazione sistemica (derivazione porto-sistemica).
- Carenze enzimatiche nel ciclo dell'urea: il deficit di arginosuccinato sintetasi può portare a iperammoniemia o distruzione epatocellulare, a causa dell'incapacità del fegato di degradare l'ammoniaca in urea.
- Danno epatocellulare: l'insufficienza epatica fulminante può essere una causa di encefalopatia epatica acuta. Di solito è associata a cause virali o connesse ai farmaci. Può anche verificarsi a causa di uno scompenso acuto di una malattia epatobiliare cronica stabile, che scatena l'encefalopatia epatica a causa delle complicazioni associate.
Fisiopatogenesi
Quando le funzioni di disintossicazione epatica sono compromesse e/o bypassate, i costituenti inalterati del sangue portale entrano direttamente nella circolazione sistemica.1 L'ingresso dell'ammoniaca nel sistema circolatorio e infine nel sistema nervoso centrale provoca anomalie neurologiche.2
Segni clinici
I segni dell'encefalopatia epatica nel cane possono variare da quelli considerati lievi, che sono difficili da identificare come un'alterazione significativa (ad esempio, letargia), fino a sintomi più gravi (atassia, debolezza, stupore, pressione della testa contro il muro o il pavimento, andatura con movimenti circolari, amaurosi, andatura continua, convulsioni o coma).3
Gli animali colpiti possono anche manifestare segni sistemici corrispondenti al disturbo epatico, tra cui vomito (spesso la presentazione clinica iniziale predominante), diarrea, perdita di peso, polidipsia, poliuria e anoressia. L'ascite può essere presente nell'insufficienza epatica avanzata.1
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza epatica deve essere basata prevalentemente sull'anamnesi, sui segni clinici e sui risultati complementari.1
Gli esami di laboratorio contribuiscono alla diagnosi delle derivazioni porto-sistemiche. I risultati ematologici comprendono l'anemia arigenerativa da lieve a moderata; gli esami biochimici rivelano generalmente ipoalbuminemia, diminuzione dei livelli di urea sierica e un modesto aumento di ALT, AST e fosfatasi alcalina. La concentrazione di bilirubina sierica è solitamente normale, così come i test funzionali di coagulazione. Tuttavia, alcuni animali con insufficienza epatica fulminante mostrano marcati aumenti degli enzimi epatici e della bilirubina. Alcuni pazienti possono presentare ipercolesterolemia e ipoglicemia a digiuno. Le analisi delle urine possono mostrare urine diluite o la presenza di cristalli di biurato di ammonio. Gli animali con calcoli di urato possono presentare ematuria, piuria e proteinuria.1
I test più specifici sono la misurazione dei livelli sierici di ammoniaca e di acidi biliari a digiuno e postprandiali. Il test degli acidi biliari è il metodo più semplice e affidabile. In presenza di una derivazione porto-sistemica, aumenta infatti la concentrazione postprandiale degli acidi biliari nella circolazione sistemica. Sebbene le alterazioni degli acidi biliari sierici si riscontrino anche in altre malattie, l'innalzamento postprandiale in un cane giovane (≥ 100 umol/l) unito alla presenza di microepatia è una forte indicazione di derivazione porto-sistemica.1
La misurazione dei livelli di ammoniaca sierica fornisce un'indicazione della funzionalità epatica. L’aumento dell'ammoniemia nella circolazione sistemica indica sempre una disfunzione epatica. L'analisi del sangue alcune ore dopo l'ingestione aumenta le possibilità di rilevare l'iperammoniemia.1
In termini di diagnostica per immagini, le radiografie semplici forniscono solo dati secondari. L'arteriografia, sebbene invasiva, è stata per anni il metodo di elezione. L'ecografia è utile per le derivazioni porto-sistemiche intraepatiche, in presenza di dilatazione dei vasi anomali all'interno del fegato o quando questi comunicano con la vena cava caudale. L'ecodoppler può identificare la posizione del vaso sospetto e la direzione del flusso sanguigno.1
L'elettroencefalogramma è fortemente alterato negli animali con insufficienza epatica. Nei cani è stata descritta la presenza di onde trifasiche focalizzate nelle aree temporali.1
Con una risonanza magnetica è possibile osservare i cambiamenti caratteristici dell'insufficienza epatica. Nell'uomo sono state ben descritte lesioni iperintense localizzate nei nuclei basali (in particolare nel nucleo lenticolare -putamen e globo pallido-) nella sequenza T1. Si ritiene che le regioni iperintense siano dovute al deposito di manganese.1
La scintigrafia è stata valutata nel dettaglio per la diagnosi della malattia epatocellulare negli animali domestici. L'imaging si basa sulla rilevazione dell'emissione radioattiva prodotta dal radiofarmaco.1 Un'altra applicazione della scintigrafia in medicina veterinaria è la diagnosi di derivazione porto-sistemica. Lo studio utilizzato è chiamato scintigrafia portale trans-colon. Si tratta del metodo di elezione, grazie alla sua natura poco invasiva e alla capacità di quantificare l'entità dell'anomalia della derivazione porto-sistemica. Questa caratteristica consente di considerare la prognosi e di rivalutare il paziente dopo la risoluzione chirurgica.1
Trattamento
L'obiettivo terapeutico nei pazienti con insufficienza epatica è quello di ripristinare la normale funzione neurologica. A tal fine è necessario identificare e correggere i fattori scatenanti, ridurre l'assorbimento delle tossine prodotte dagli organismi enterici, in primo luogo l'ammoniaca, e ridurre l'interazione tra i batteri enterici e le sostanze azotate.1
L'approccio di base alla gestione dell'insufficienza epatica consiste in una combinazione di restrizione dietetica delle proteine, agenti ad azione locale che diminuiscono la formazione di ammoniaca assorbibile e accelerano l'evacuazione intestinale e antibiotici che eliminano i batteri che generano ammoniaca e altre tossine enteriche. Il trattamento deve essere attuato per il controllo a tempo indeterminato dei segni clinici, come nell'insufficienza epatica cronica o nella derivazione porto-sistemica acquisita, o per il controllo sintomatico prima di un intervento chirurgico correttivo.1
Riferimenti bibliografici:
1. Pellegrino, F. C. (2009). Encefalopatía hepática en perros y gatos. Anales De Veterinaria De Murcia 25; 21-45. Consultato su https://revistas.um.es/analesvet/article/view/100161
2. Gow G.A. (2017). Hepatic Encephalopathy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 47; (3): 585-599.
3. Fossum T.W. et al. Cirugía en pequeños animales (3ª ed, 2009). Cap.20, 543. Elsevier España.
