Antidouleur pour chat, lequel choisir ?

Introduction

Pendant longtemps, les spécialistes de la médecine vétérinaire n'ont pas prêté attention au traitement de la douleur chez les patients félins, en raison notamment des difficultés à reconnaître la douleur dans cette espèce et du manque de disponibilité d'analgésiques dont l'usage et la posologie avaient été formellement validés chez le chat. Cependant, ces dernières années, des progrès significatifs ont eu lieu dans la reconnaissance et le traitement de la douleur. De fait, la douleur est actuellement considérée comme le quatrième signe vital après la température, le pouls et la respiration. Il semble donc évident qu'il est essentiel de reconnaître l'existence des différents types de douleur, afin d'établir un traitement analgésique approprié pour le chat en fonction de la gravité de la douleur.

En ce sens, il est très utile d'utiliser des échelles d'évaluation de la douleur validées pour l'espèce, telles que les échelles de Glasgow, de l'université du Colorado, de l'UNESP-Botucatu ou encore l'échelle de grimaces, tout en tenant compte de leur nature subjective et de la variabilité possible en fonction de l'expérience de l'opérateur.

Le traitement analgésique est considéré comme un élément incontournable de la prise en charge de nombreux processus pathologiques. Cependant, il ne faut pas oublier que l'espèce féline présente une série de particularités anatomiques et physiologiques qui influent sur l'analgésie. En d'autres termes, les protocoles antidouleur pour les chats ne peuvent pas être extrapolés à partir de ceux d'autres espèces.

Caractéristiques de la douleur chez le chat

La douleur est un phénomène complexe et entraîne des modifications physiopathologiques qui affectent le comportement et la qualité de vie des individus. Cette douleur peut provenir d'origines diverses :

• Douleur nociceptive : douleur physiologique qui a une raison d'être et qui disparaît généralement lorsque les tissus ne sont plus endommagés
• Douleur inflammatoire : libération de médiateurs inflammatoires
• Douleur neuropathique : causée par une maladie/lésion des voies nerveuses somatosensorielles
• Douleur fonctionnelle : pour laquelle aucune pathologie ou cause organique n'est trouvée après un protocole de diagnostic approprié
• Douleur oncologique : 

D'autre part on distingue la douleur aiguë et la douleur chronique. La douleur aiguë est généralement associée à des atteintes tissulaires. Son rôle est de modifier le comportement de l'animal de façon à limiter les dommages causés par les lésions et optimiser ainsi les conditions de guérison. Cette douleur disparaît avec la guérison. Il s'agit, par exemple, de la douleur ressentie à la suite d'une opération chirurgicale, d'un traumatisme ou lors d'une maladie aiguë.

À l'inverse, la douleur chronique persiste après la guérison des tissus. Elle stimule différents types de récepteurs nociceptifs, peut apparaître même en l'absence de maladie active et n'a aucune fonction biologique. On considère, par conséquent, que ce type de douleur est une maladaptation qui affecte le bien-être des patients. La douleur chronique peut avoir différentes origines : ^6,7 

• Musculo-squelettique : arthrose, maladie articulaire dégénérative
• Viscérale : cystite idiopathique, maladie inflammatoire de l'intestin, pancréatite
• Neuropathique : lésions traumatiques affectant les nerfs périphériques, polyneuropathies, radiculopathies douloureuses, syndrome de la douleur orofaciale féline, lésions de la colonne vertébrale ou du cerveau, syndrome d'hyperesthésie féline
• Oncologique : tumeurs osseuses, tumeurs affectant la colonne vertébrale ou provoquant une compression des racines nerveuses, masses abdominales, carcinome oral à cellules squameuses, carcinome mammaire inflammatoire, sarcome au point d'injection

Types d'antidouleur pour chat

Avant de mettre en place un protocole d'analgésie chez le chat, il faut tenir compte des particularités de cette espèce qui font que les protocoles ne peuvent pas être identiques à ceux du chien. 

Différences dans la métabolisation des analgésiques chez le chat

Le métabolisme des médicaments peut être très différent chez le chat, par rapport au processus opéré chez l'humain ou le chien, les posologies et les fréquences d'administration sont par conséquent difficilement transposables à l'espèce.

• Les substances éliminées après conjugaison métabolique (par ex. le paracétamol, le carprofène, le kétoprofène ou la morphine) sont excrétées plus lentement chez le chat, ce qui peut entraîner des effets indésirables importants (pouvant aller jusqu'au décès) si les doses sont extrapolées à partir d'une autre espèce.
• À l'inverse, les substances métabolisées par oxydation (par ex. le méloxicam, la buprénorphine) sont éliminées plus rapidement.
• De plus, il convient de noter que la maladie rénale chronique peut altérer la pharmacocinétique de nombreux agents anesthésiques et analgésiques. Cette maladie est très répandue (prévalence de 30 à 40 %) chez les chats gériatriques, qui sont aussi le groupe d'âge recevant le plus souvent ces médicaments.

Médicaments analgésiques chez le chat

Lors de la mise en œuvre d'un traitement analgésique chez le chat, il convient de déterminer si la douleur est aiguë ou chronique et quelle est son intensité. 

L'objectif du traitement de la douleur aiguë est de corriger la cause sous-jacente et d'interrompre l'émission des signaux nociceptifs dans le système nerveux. Pour cela, on a généralement recours à des opioïdes et à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même si d'autres médicaments tels que les anesthésiques locaux, les agonistes alpha-2 adrénergiques, la kétamine, ou la gabapentine sont parfois utilisés. L'administration d'un seul agent analgésique peut généralement être envisagée chez les chats présentant une douleur aiguë légère à modérée. (Tableau 1)  

En revanche, chez les patients souffrant de douleurs aiguës sévères ou chez la grande majorité des chats souffrant de douleurs chroniques, l'analgésie reposera sur une prise en charge multimodale. (Tableau 2) L'analgésie multimodale chez les chats comprend notamment l'utilisation d'AINS, d'opioïdes, d'anesthésiques locaux, de kétamine ou de gabapentine.

Le nombre, la distribution et la densité des récepteurs opioïdes du système nerveux central varient selon l'espèce, c'est pourquoi l'efficacité des analgésiques opioïdes et les effets indésirables qui les accompagnent sont différents chez le chat, par rapport à d'autres espèces. 

Aux doses adaptées, les opioïdes fournissent l'effet analgésique recherché dans les processus douloureux. Chez le chat, ils peuvent susciter des ronronnements, des mouvements de pétrissage, des frottements, et d'autres signes d'euphorie. La morphine, l'oxymorphone ou l'hydromorphone peuvent toutefois causer des vomissements et une salivation excessive chez ces mêmes patients et nuire, de fait, à leur bien-être.

Les agonistes des récepteurs mu (morphine, méthadone, fentanyl, rémifentanil, péthidine) produisent une analgésie dose-dépendante et sont recommandés pour le traitement de la douleur modérée à sévère.

• Des patchs transdermiques de fentanyl (autorisés en médecine humaine) ont été utilisés chez le chat, on a cependant constaté que la forte variabilité individuelle de l'absorption pouvait déboucher sur un échec thérapeutique. Les effets peuvent mettre jusqu'à 7 heures à apparaître après application du patch et persister d'autant après le retrait de celui-ci.
• Les perfusions d'opioïdes fournissent une analgésie suffisante, l'avantage étant que la dose peut être augmentée progressivement.
• L'administration d'opioïdes par voie épidurale fournit également une bonne analgésie, surtout lorsqu'elle est combinée avec des anesthésiques locaux. La vessie de l'animal devra toutefois être vidée au préalable afin d'éviter les risques de rétention urinaire liés à l'administration de morphine par voie épidurale.

La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs mu dont les effets ne sont pas dose-dépendants et qui est recommandée pour le traitement de la douleur légère à modérée ou dans le cadre d'une analgésie multimodale. Comme la méthadone, elle peut être administrée à travers la muqueuse buccale, bien que la voie endoveineuse ou intramusculaire soit privilégiée.

La nalbuphine et le butorphanol sont des agonistes kappa ayant un effet analgésique limité ; ils sont généralement utilisés dans des protocoles de sédation conjointement aux agonistes alpha-2 adrénergiques ou à l'acépromazine.

Le tramadol est un analgésique à double action ; il agit comme un agoniste opioïde de synthèse de faible puissance et comme un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Les présentations liquides ont un goût amer qui peut entraîner une salivation abondante, ce qui limite leur usage chez le chat. Bien ailleurs, bien que le tramadol semble avoir un meilleur effet analgésique chez le chat que chez le chien, il n'est pas pour autant considéré comme un analgésique puissant. On l'utilisera notamment pour traiter la douleur aiguë ou chronique lorsque les autres options thérapeutiques sont indisponibles ou contre-indiquées.  Pour la sédation, il peut être associé à l'acépromazine ou à la dexmédétomidine.

Les AINS sont largement utilisés pour traiter les douleurs chez le chat et sont généralement des médicaments sûrs. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on envisage de les utiliser dans le traitement de la douleur chronique, il est important de choisir des médicaments homologués pour un usage chez le chat et de surveiller l'apparition éventuelle d'effets indésirables, ainsi que la fonction rénale.^1,4,5 À cet égard, les médicaments les plus recommandés actuellement sur la base de leur efficacité et de leur profil de sécurité sont le méloxicam et le robénacoxib, en particulier lorsqu'on envisage de les utiliser de manière chronique. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec ces médicaments sont d'ordre digestif. Bien qu'ils puissent théoriquement provoquer des lésions rénales ou hépatiques, cet effet indésirable est peu probable aux doses recommandées et dans les situations appropriées. Les éléments suivants sont considérés comme des contre-indications absolues à l'utilisation des AINS :

• Hypovolémie
• Déshydratation
• Hypotension
• Maladie rénale chronique avancée (IRIS 4) ou instable
• Traitement concomitant avec des médicaments potentiellement néphrotoxiques (par ex. des aminoglycosides) ou des glucocorticoïdes
• Insuffisance/trouble hépatique
• Anorexie, vomissements, méléna et/ou diarrhée

Par ailleurs, ils doivent être administrés avec prudence dans les situations suivantes : 

• Chats de plus de 15 ans
• Maladie rénale chronique IRIS 1-3 avec état stable
• Anémie et/ou thrombocytopénie
• Maladie gastro-intestinale sans atteinte des muqueuses
• Maladies favorisant les saignements
• Administration concomitante d'IECA ou d'ARA2, de diurétiques, d'anticoagulants, d'anticonvulsifs et de médicaments ayant une forte capacité de liaison aux protéines

Le frunévetmab, un anticorps monoclonal félinisé, est apparu ces dernières années comme un outil très utile dans la gestion de la douleur secondaire à l'ostéoarthrite chez les chats. Son efficacité prouvée et son administration mensuelle sous forme injectable en font un médicament extrêmement intéressant, en particulier chez les chats pour lesquels il est difficile d'administrer un médicament oral quotidien. 

Conclusions

Les spécialistes de la médecine vétérinaire ont longtemps pensé que les chats étaient quasiment insensibles à la douleur, la prise en charge de la douleur était alors très peu courante. Puis, petit à petit, la médecine vétérinaire a appris à identifier les changements d'attitude des chats, y compris les changements d'expression faciale indicateurs d'une souffrance. L'utilisation d'échelles de mesure de la douleur peut s'avérer très utile à cet effet : elles permettront d'évaluer l'intensité de la douleur de l'animal de la manière la plus objective qui soit, et contribueront de fait à sélectionner le traitement antidouleur le plus adapté à chaque patient, traitement dont l'efficacité sera ensuite suivie par le biais de ces mêmes échelles de douleur. En même temps, la nature multimodale de l'analgésie chez les chats qui ne répondent pas à un traitement unique doit être prise en compte dès le début du traitement.

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