Uroloitiasis por Oxalato Cálcico

Los urolitos de oxalato de calcio suelen estar compuestos al 100% por oxalato de calcio, aunque algunos contienen algunas cantidades de fosfato o carbonato de calcio. El oxalato de calcio puede encontrarse en dos formas cristalinas, oxalato de calcio monohidrato y oxalato de calcio dihidrato.

PREVALENCIA

• Junto con los urolitos de estruvita, los de oxalato cálcico son uno de los más comunes en perros y gatos.
• En varios informes, los urolitos de oxalato cálcico representan el 42% de 25.499 y el 44,5% de 468 urolitos caninos. El porcentaje de envíos de oxalato cálcico de perros al Minnesota Urolith Center aumentó del 5% en 1981 al 41% en 2007. La proporción de envíos de urolitos de oxalato cálcico en perros aumentó en 2009 y 2010 en comparación con 1999 y 2000 en todos los continentes excepto en Europa. Según varios informes, los urolitos de oxalato cálcico representan entre el 38,7 y el 51,4% de los envíos de urolitos en felinos. La prevalencia de los urolitos de oxalato cálcico en los gatos ha aumentado drásticamente desde la década de 1980. Entre 1981 y 2004, la frecuencia de envíos de urolitos de oxalato de calcio felinos al Minnesota Urolith Center aumentó más de 50 veces.

ETIOLOGÍA

• Se han identificado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la urolitiasis de oxalato cálcico. Los pacientes que forman urolitos de oxalato cálcico tienen una mayor excreción urinaria de calcio (hipercalciuria) y oxalato (hiperoxaluria).
• La hipercalciuria puede producirse por diversos mecanismos como la hipercalcemia sérica, el aumento de la absorción intestinal de calcio, la alteración de la reabsorción tubular renal de calcio y el aumento de la desmineralización ósea. La hipercalciuria se ha asociado a diversos trastornos en perros y gatos, como el hiperadrenocorticismo, el uso de glucocorticoides exógenos, el hiperparatiroidismo primario o secundario, la neoplasia u otros trastornos que pueden provocar hipercalcemia.
• Un estudio de razas caninas con predisposición a la formación de oxalato de calcio (por ejemplo, schnauzer miniatura, bichon frise, shih tzu) mostró que las relaciones calcio:creatinina en la orina eran mayores en los perros con antecedentes de urolitos en comparación con los controles. También se cree que la hiperoxaluria está implicada en la formación de cristales de oxalato de calcio y urolitos.
• El oxalato urinario se deriva de la producción endógena en el hígado a partir del metabolismo del ácido ascórbico, el glioxilato y la glicina. Las fuentes de proteínas de la dieta también aportan aminoácidos que se metabolizan en oxalato. La absorción intestinal excesiva de oxalato por una deficiencia de Oxalobacter formigenes puede estar implicada en la hiperoxaluria. O. formigenes forma parte de la flora entérica normal y degrada el oxalato en el tracto intestinal. Existen estudios que describen que la microbiota fecal de los perros con urolitos de oxalato cálcico difiere de la de los perros sin urolitos de oxalato cálcico.
• Sin embargo, otros estudios ponen en duda el papel de la hiperoxaluria (en ciertas razas caninas) en base a que la relación oxalato:creatinina en orina no era diferente en los perros con urolitos de oxalato cálcico en comparación con los controles emparejados por raza. Los gatos con urolitos de oxalato cálcico excretan cantidades similares de oxalato en la orina que los gatos sin urolitos.
• Los factores dietéticos también pueden conducir a una mayor formación de urolitos de oxalato de calcio. En diversos estudios, los perros con urolitos de oxalato cálcico fueron alimentados con dietas más bajas en proteínas, grasas, sodio, calcio, fósforo, humedad, magnesio, potasio y cloruro en comparación con los pacientes sin urolitos de oxalato cálcico. Las dietas más ricas en carbohidratos se han asociado a un mayor riesgo de formación de urolitos de oxalato cálcico en perros. En el gato la influencia de la dieta en la formación de urolitos no está bien definida. Se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para la formación de urolitos de oxalato cálcico en perros y gatos.
• Existen unas razas más predispuestas
• Gatos: Birmano, Devon rex, Doméstico de pelo largo, Himalayo, Persa, Ragdoll, Siamés, Tonkinés
• Perros: Bichon fries, Cairn terrier, Chihuahua, Lhasa apso, Maltés, Caniche miniature, Schnauzer miniature, Pomerania, Caniche, Shih tzu, Yorkshire terrier
• También son más frecuentes animales maduros y de mediana edad, tanto en perro como en gato

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la historia/examen físico:

Algunos pacientes con urolitiasis de oxalato cálcico son asintomáticos. Los signos más comunes son los del tracto urinario inferior y pueden incluir hematuria, disuria, estranguria, polaquiuria e incontinencia urinaria. Otras anomalías podrían reflejar otra enfermedad subyacente (por ejemplo, hipercalcemia, hiperadrenocorticismo). En los animales con obstrucción uretral pueden aparecer signos clínicos asociados más graves (por ejemplo, vómitos, depresión, dolor abdominal, bradicardia, arritmias cardíacas). Pueden presentarse signos clínicos de enfermedad renal en pacientes con nefro o ureterolitiasis.

Análisis bioquímica sanguínea:

 Aproximadamente el 25-30% de los gatos con urolitos de oxalato cálcico son hipercalcémicos. La hipercalcemia idiopática es la causa más común. Aproximadamente el 4% de los perros con urolitos de oxalato cálcico son hipercalcémicos, siendo el hiperparatiroidismo primario la causa más común. Puede haber azotemia renal con nefro o ureterolitiasis.

Análisis de orina:

Las anomalías pueden incluir hematuria, piuria, proteinuria y bacteriuria. Los cristales de oxalato de calcio están presentes en la orina de aproximadamente el 50% de los animales con urolitos de oxalato de calcio. Los cristales de oxalato de calcio y los urolitos tienden a formarse en orinas ácidas o neutras. Los cristales de oxalato cálcico suelen aparecer como envolturas cuadradas en la forma de cristal dihidratado o como formas de mancuernas o piquetes en la forma monohidratada.

Cultivo de orina:

Se debe realizar un cultivo de orina para determinar si existe una infección secundaria del tracto urinario.

Índice de riesgo de oxalato cálcico: La evaluación del CORI puede ser útil para predecir qué pacientes son más propensos a formar urolitos de oxalato cálcico.

Imágenes abdominales:

Los urolitos de oxalato cálcico son entre moderada a marcadamente radiopacos. Pueden presentarse como cálculos únicos o múltiples. Los urolitos de oxalato cálcico se encuentran con más frecuencia en la vejiga urinaria y la uretra que en el uréter y la pelvis renal. Sin embargo, los urolitos de oxalato cálcico son la forma más común de nefrolitos y ureterolitos, especialmente en gatos. Los urolitos pequeños pueden no detectarse en las radiografías de screening siendo la tasa de fracaso entre 2 y 27% a en la detección de urolitos en estas radiografías. La ecografía abdominal o la radiografía de contraste pueden ser útiles para visualizar algunos urolitos.

Cistoscopia:

La cistoscopia puede utilizarse para visualizar los urolitos en el tracto urinario inferior de las gatas.

Análisis mineral de los urolitos:

El análisis mineral cuantitativo se utiliza para confirmar la composición de los urolitos extraídos quirúrgicamente. Los urolitos no deben colocarse en formol cuando se envían a los laboratorios, ya que esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de la composición mineral

Diagnóstico diferencial:

Cistitis: bacteriana, idiopática felina. Otros tipos de urolitos: estruvita, cistina, sílice, urato, xantina, sangre seca solidificada. Uretritis. Neoplasia vesical y uretral. Traumatismo del tracto urinario

TRATAMIENTO / MANEJO

• Los urolitos de oxalato de calcio no se pueden disolver médicamente, por lo que deben eliminarse físicamente. Los urolitos pequeños pueden eliminar mediante urohidropropulsión miccional, induciendo la micción y llevando a los urolitos a pasar a través de la uretra con la orina que se evacúa. La vejiga urinaria se distiende con una solución salina estéril, ya sea mediante cistoscopia o cateterismo uretral. El paciente se coloca en posición vertical de modo que la columna vertebral esté 25° caudal a una línea perpendicular a efectos de la fuerza de la gravedad. Se agita la vejiga para permitir que los urolitos caigan en el trígono vesical y, a continuación, se exprime la vejiga para favorecer la evacuación de los urolitos. El proceso se repite hasta que no se observan urolitos en las imágenes (cistoscopia, ultrasonografía, radiografía). Aunque la anestesia o la sedación no suelen ser necesarias, sí pueden ser útiles para realizar el procedimiento. Los urolitos de menos de 5 mm suelen poder extraerse mediante urohidropropulsión miccional en las gatas, mientras que en machos sólo se pueden extraer los de menos de 1 mm.
• También puede realizarse la extracción cistoscópica de pequeños urolitos o fragmentos de urolitos. Se utiliza una cesta de urolitos para atrapar los urolitos que son más pequeños que el diámetro de la uretra distendida.
• La litotricia con láser consiste en colocar un láser en contacto directo con los urolitos (mediante cistoscopia) para su fragmentación. Los trozos fragmentados se extraen entonces mediante cistoscopia o urohidropropulsión miccional. La litotricia con láser tiene una tasa de éxito del 83-100% en perros y gatos hembra y no se utiliza en los gatos machos.
• También puede considerarse la extracción quirúrgica mediante una cistotomía (por ejemplo, mediante incisión abdominal, asistida por laparoscopia), ureterotomía o uretrotomía. Las complicaciones de la cistotomía son infrecuentes, pero la ureterotomía y la uretrotomía tienen más complicaciones potenciales (por ejemplo, formación de estenosis, hemorragia, fuga de orina, dehiscencia quirúrgica).
• Los diuréticos tiazídicos (p. ej. Hidroclorotiazida 1 mg/kg PO q 12 horas) han demostrado disminuir la excreción de calcio en la orina en gatos sanos, pero no se sabe si son beneficiosos para reducir el riesgo de urolitiasis por oxalato cálcico y además están contraindicados en gatos con hipercalcemia.
• Las enfermedades subyacentes que contribuyen a aumentar el riesgo de urolitiasis por oxalato cálcico se pueden tratar. Entre el 20 y el 35% de los gatos con urolitiasis de oxalato cálcico tienen hipercalcemia, y suele ser idiopática. En un estudio, la prednisona oral (10 mg PO q 24 hrs) hrs) no causó hipercalciuria ni hiperoxaluria en gatos normales, pero se desconoce si este hallazgo puede extrapolarse a los gatos con hipercalcemia.

Seguimiento y manejo

• Los urolitos de oxalato cálcico tienen una alta tasa de recurrencia. Se deben hacer análisis de orina seriados, con examen del sedimento urinario, para asegurar que se consigue el pH deseado de 7,5-8,0 y una gravedad específica de la orina de <1,030. Las radiografías abdominales se evalúan cada 6 meses como parte del control rutinario de las recidivas.                   

Medidas preventivas

• En gatos los urolitos de oxalato cálcico pueden reaparecer, por lo que están justificadas las medidas preventivas. El tratamiento dietético se recomienda con frecuencia en los gatos, aunque su eficacia es incierta. En los perros, los factores dietéticos asociados a un menor riesgo de urolitiasis de oxalato cálcico incluyen un aumento del agua, las proteínas, el calcio, el fósforo, el magnesio, el sodio, el potasio y el cloruro en la dieta, mientras que el aumento de los carbohidratos en la dieta, la restricción del fósforo y las dietas acidificantes se asocian a un mayor riesgo.
• El aumento de la ingesta de agua es un componente importante de la prevención de los urolitos de oxalato de calcio.