Triaditis felina y pancreatitis: causas, diagnóstico y tratamiento
Entre el 50 y el 56 % de los gatos con pancreatitis sufre triaditis. Analizamos las posibles causas de esta afección, el diagnóstico y las pautas de tratamiento más adecuadas según la sintomatología del caso.
Introducción
La pancreatitis en los gatos se consideraba una enfermedad poco habitual, pero en realidad es el trastorno más frecuente del páncreas exocrino en el gato. Si no se aplica el tratamiento adecuado, puede provocar una morbilidad y mortalidad significativas. De hecho, la pancreatitis suele acompañarse de diferentes enfermedades que afectan a otros órganos, aunque no se ha podido dilucidar si esas patologías son una consecuencia directa de la pancreatitis o el resultado de los mismos procesos patológicos que la han producido.
Además de comorbilidades como la diabetes mellitus, el tromboembolismo pulmonar y la lipidosis hepática, la pancreatitis se ha asociado a la triaditis, una inflamación del páncreas, el hígado y el intestino delgado. Este problema afecta a entre el 50-56 % de los gatos diagnosticados con pancreatitis y al 32-50 % de aquellos que sufren colangitis y enfermedad hepática inflamatoria, como indicó un estudio realizado por K W Simpson de la Universidad de Cornell(1).
Etiología de la triaditis felina y la pancreatitis
El 95% de los casos de pancreatitis felina se consideran idiopáticos.No se han determinado factores de riesgo específicos(edad, sex, raza,peso,dieta,o fármacos) para la pancreatitis felina.(2)
Para explicar la etiología de la triaditis felina y la pancreatitis se manejan diferentes hipótesis, como explica la Dra. Carolina Arenas en su Webinar sobre las enfermedades del páncreas exocrino en el gato. Se hace referencia a una relación con trastornos biliares como la colangitis y la enfermedad inflamatoria intestinal, como constató un estudio realizado por F C Fragkou et al, los cuales podrían tener su origen en un trastorno del sistema inmunitario.(3)
También se sospecha de diferentes agentes parasitarios (Toxoplasma gondii, Eurytrema procyonis, Amphimerus pseudofelineus) y víricos ( coronavirus, parvovirus, herpesvirus, calicivirus). Además, en algunos casos la triaditis felina y la pancreatitis se han relacionado con traumatismos abdominales, isquemia, tumores del páncreas, obstrucción de los conductos pancreáticos, hipotensión, hipercalcemia aguda, intoxicación por organofosforados y el consumo de ciertos medicamentos.(2,3)
Dada la complejidad de los mecanismos fisiopatológicos que se encuentran en su origen, es probable que estas afecciones sean multicausales; o sea, que se deban a un grupo heterogéneo de afecciones que desencadenan una respuesta inflamatoria e inmunitaria en el gato y terminan afectando las bacterias entéricas.(2,3)
Con respecto a la fisiopatología, la patogénesis de la pancreatitis se asocia en humanos y en gatos a una activación prematura de enzimas pancreáticas como el tripsinógeno en la células acinares pancreáticas y la posterior autodigestión pancreática. Sin embargo, la causa desencadenante de este proceso inflamatorio no ha sido determinada.(3)
Signos clínicos
Los signos clínicos y el examen físicos asociados a la pancreatitis aguda y crónica no son específicos en gatos. Sin embargo, los signos clínicos pueden ayudar en la categorización de gravedad de la pancreatitis.
Los signos clínicos más frecuentes incluyen la letargia, anorexia parcial o total, , vómitos, pérdida de peso, diarrea y disnea. En el examen físico solemos encontrar deshidratación, hipotermia, ictericia, puede haber dolor abdominal, hipertermia, y organomegalia en abdomen craneal.
Cabe destacar que los gatos con pancreatitis no suelen presentar dolor abdominal, esto contrasta enormemente con la medicina humana , en la que el dolor abdominal supone uno de los signos clínicos característicos.
Diagnóstico
A continuación realizaremos una revisión de las principales pruebas diagnósticas(3):
1. Radiografía Abdominal: según el último consenso del ACVIM, la radiografía abdominal no es una prueba sensible ni específica a la hora del diagnóstico de pancreatitis. En la pancreatitis graves se pueden identificar una pérdida del detalle peritoneal en abdomen craneal o efecto masa.
2. Ecografía Abdominal: la ecografía abdominal sigue siendo el método de diagnóstico por imagen más usado. En gatos con pancreatitis aguda, algunos de los hallazgos más frecuentes incluyen: Alargamiento del páncreas, mesenterio hiperecoico y líquido libre abdominal. En la pancreatitis crónica, los hallazgos frecuentes incluyen un patrón hiperecoico o mixto, dilatación del conducto biliar, aumento del tamaño pancreático y bordes irregulares. Aunque no se usan normalmente como método de diagnóstico por imagen habitual para esta patología, el uso de TAC y RM también ha sido descrito.
3. Patología Clínica:
- Bioquímica, hematología y urianálisis: aunque estas pruebas no son específicas para el diagnóstico de la pancreatitis , son útiles a la hora de descartar otros diagnósticos diferenciales y diagnosticar comorbilidades o complicaciones.
En el hemograma es común encontrar un aumento del recuento de la serie roja, secundario a la deshidratación. En la serie blanca es común encontrar un leucograma inflamatorio.
En la bioquímica es común encontrar aumento de las enzimas pancreáticas (ALT,AST) y concentración total de bilirrubina debido a la inflamación del árbol biliar, obstrucción biliar y /o lipidosis hepática.
La creatinina, BUN y SDMA pueden estar aumentados debido a la deshidratación y /o Azotemia. También podemos encontrar alteración a nivel electrolítico: la hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia e hipocalcemia son las alteraciones más comunes.
- Lipasa pancreática: las células acinares pancreáticas sintetizan y secretan una serie de enzimas digestivas activas que se liberan al intestino delgado mediante el conducto pancreático. Cuando hay inflamación algunas de estas enzimas llegan al espacio intersticial , pasando al final a nivel vascular. Es por ello que teóricamente la determinación de estas enzimas o zimógenos puede usarse como un marcador diagnóstico del daño acinar.
Existen varios test comerciales para la determinación de la lipasa. Actualmente el que presenta una mayor sensibilidad y especificidad es el Test ELISA para la determinación de la inmunoreactividad de la lipasa pancreática en suero(fPLI). Pese a ello debemos tener en cuenta que su sensibilidad es mayor en casos de pancreatitis severa más que en pancreatitis leves.
En la actualidad la combinación de la ecografía y el fPLI suponen los métodos diagnósticos de referencia.
4. Histopatología
- Citología: permite el examen del área focal de aspiración, sin embargo esta muestra puede no ser representativa de todo el tejido pancreático.
- Biopsia: durante muchos años la biopsia pancreática se ha considerado el “Gold Standart” para el diagnóstico antemortem de la pancreatitis. El procedimiento se puede realizar mediante cirugía o laparoscopia. Se recomienda realizar múltiples biopsias, si solo es posible realizar una , se recomienda coger la muestra del lóbulo izquierdo.
La pancreatitis crónica en gatos se caracteriza histológicamente por una inflamación linfocítica o linfoplasmocítica, fibrosis y atrofia de los acinos pancreáticos. La pancreatitis aguda puede ser necrotizante o supurativa, dependiendo si el rasgo predominante es la necrosis o la infiltración neutrofílica.
Tratamiento de la triaditis felina
El tratamiento de la triaditis felina consiste fundamentalmente en medidas de soporte. En caso de deshidratación, algo común en la pancreatitis debido a los vómitos, diarrea o por no beber suficiente agua, hay que aplicar una fluidoterapia intravenosa para mantener la perfusión tisular general y pancreática, evitando que el paciente entre en shock hipovolémico.
Para los vómitos se debe usar un antiemético, teniendo en cuenta que los antagonistas dopaminérgicos suelen ser menos efectivos, por lo que se recomienda recurrir a los antagonistas del receptor 5-HT3, antagonistas de los receptores α2-adrenérgicos y antagonistas de los receptores NK1, como señala un artículo publicado por Xenoulis, P. & Steiner, J. (2009) 3.
Cuando se presenta un episodio agudo de pancreatitis, es recomendable utilizar analgésicos aunque no se detecte dolor clínicamente, según señaló un estudio realizado por Debra L Zoran 1 4. Se puede valorar el uso de opioides inyectables y valorar el uso de opioides orales como la buprenorfina.
Con respecto al uso de corticosteroides, existen estudios sobre su uso en la pancreatitis aguda en humanos y en perros en los que se ha demostrado una mejoría del pronóstico. Sin embargo, en ausencia de estudios en la especie felina, en el último consenso del ACVIM no se recomienda su uso rutinario. Sin embargo, deben ser considerados en gatos con otras comorbilidades como la enteropatía inflamatoria crónica y colangitis esteril.
También es importante que el animal siga una dieta adecuada que le proporcione las proteínas que necesita. Dado que estos pacientes suelen mostrar inapetencia, es recomendable no forzar la alimentación sino recurrir a estimulantes del apetito como la mirtazapina o ciproheptadina. En casos de anorexia total se recomienda alimentación enteral. Como regla general, no es necesario limitar las grasas, como señaló un estudio publicado en la revista In Practice5, aunque se recomienda el uso de dietas altamente digestivas como son las “dietas gastrointestinales”.
Conclusiones
La pancreatitis se ha asociado a la triaditis, una inflamación del páncreas, el hígado y el intestino delgado. La etiología es multicausal y los signos clínicos suelen ser inespecíficos. La combinación de la ecografía abdominal y la determinación de inmunoreactividad de la lipasa pancreática en suero (fPLI) suponen los métodos diagnósticos de referencia. El tratamiento es de soporte y debe adaptarse a los signos clínicos.
Bibliografía
