Síndrome del Ovario Remanente

El síndrome del remanente ovárico (SRO) se refiere a la existencia de signos clínicos de celo en una hembra previamente esterilizada. Este síndrome puede ser causado por un fallo en la extirpación de algunos o todos los ovarios, o por el autotransplante de tejido ovárico. En esta última situación, una pequeña cantidad de tejido ovárico que haya caído inadvertidamente en el abdomen puede revascularizarse y volverse activo.

ETIOLOGÍA

Las posibles causas del SRO incluyen un error quirúrgico, la no eliminación del tejido extraovárico ectópico en el momento de la ovariohisterectomía (OHE) y el autotransplante de tejido ovárico. En un informe de 21 casos caninos y felinos, se encontraron restos ováricos en ubicaciones típicas de los ovarios, lo que hace que la causa más probable sea un error quirúrgico.¹ El ovario derecho suele ser el más afectado. Las razones más probables pueden estar relacionadas con la ubicación más craneal de este ovario, que hace más difícil su exteriorización durante la OHE. Ocasionalmente de puede detectar tejido ovárico bilateral. En la perra, otros factores que pueden contribuir a que el tejido ovárico quede en el abdomen son, la presencia de tejido adiposo alrededor de los ovarios que puede ocultar la exposición, un ligamento suspensorio fuerte que puede ser difícil de romper, y una cavidad abdominal profunda en algunas pacientes.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos: En el momento de la presentación la perra puede estar en proestro o con signos de celo, que pueden incluir hinchazón vulvar, secreción vaginal serosanguinolenta, posturas de apareamiento y cambios de comportamiento. En la gata los signos clínicos pueden incluir maullidos, lordosis, balanceo, movimiento de pisada, posturas de apareamiento y cambios de comportamiento. Los propietarios suelen reportar una historia de episodios repetidos de comportamiento de proestro/estro. En gatas, los signos de son poco comunes ya que son ovuladoras inducidas; sin embargo, pueden aparecer signos si la gata es estimulada. El intervalo entre la OHE y los signos de SRO es variable. Posteriormente pueden aparecer incluso signos de pseudoembarazo.

Citología vaginal: Se puede realizar una citología vaginal durante los signos clínicos de celo. La presencia de células cornificadas en la citología vaginal indica la influencia de los estrógenos (por un remanente ovárico o por la exposición exógena a los estrógenos), ya que los estrógenos hacen que la pared vaginal se engrose y las células epiteliales vaginales se deshidraten o cornifiquen. También deberían considerarse los tumores ováricos y el hiperadrenocorticismo atípico. Puede ser necesario realizar citologías seriadas para asegurar la confirmación de un ciclo de celo (definiendo el celo citológicamente como >90% de células superficiales).

Medición de la progesterona: La citología vaginal con la evaluación simultánea de la progesterona en sangre puede ayudar a determinar si los cambios citológicos están causados por un remanente ovárico o por otra fuente de estrógenos. Una progesterona medida cuando la perra está mostrando signos de celo (o en un plazo de 50-80 días) >2 ng/mL indica cuerpos lúteos funcionales. Una perra con células cornificadas y progesterona en sangre elevada probablemente tenga un remanente ovárico, mientras que una perra con células cornificadas y progesterona en sangre baja puede estar expuesta a una fuente exógena de estrógeno. Es importante tener en cuenta que no todos los ovarios remanentes ovulan, por lo que el hecho de que la progesterona no aumente después de un ciclo estral aparente no descarta el SRO.

Dado que las gatas son ovuladoras inducidas, el hecho de que la progesterona no aumente después de un presunto ciclo de celo es típico y no descarta un remanente ovárico. Al mismo tiemo, dado que algunas gatas son fácilmente estimuladas para ovular, la progesterona sérica puede ser útil en algunas de estas gatas.

Prueba de la hormona antimülleriana (AMH): La AMH es un indicador fiable de la presencia de gónadas. Su medición es útil en perra y gata para diagnosticar la presencia de un remanente ovárico. Los niveles de la hormona antimülleriana no se ven influidos por la presencia de estrógenos exógenos. La evaluación simultánea de los niveles de AMH y progesterona proporciona una alta confianza diagnóstica para la presencia de SRO. Los niveles de AMH no deben evaluarse durante una fase lútea con progesterona elevada porque la producción de AMH está suprimida. Ocasionalmente, los remanentes muy pequeños pueden no identificarse con la medición de AMH.

Medición de la hormona luteinizante (LH): En mascotas esterilizadas es esperable una concentración basal de LH elevada. El uso de esta prueba no está muy extendido comercialmente. Una única concentración baja de LH es consistente con la exposición a estrógenos, aunque no distingue si el estrógeno proviene de un remanente ovárico o de una fuente exógena de estrógenos. Un valor único y elevado no elimina de forma fiable el SRO. Además, algunas pacientes con SRO tienen valores de LH constantemente elevados, aunque se hayan encontrado remanentes de ovario en la cirugía.

Medición de estradiol: La concentración de estradiol >20 pg/mL puede ser una evidencia de síndrome de remanente ovárico, pero no están tan fiable como la medición de progesterona para el diagnóstico del SRO por varias razones. En primer lugar, el estradiol suele ser difícil de analizar debido a las concentraciones relativamente bajas en sangre y a la interferencia de los lípidos circulantes. Además, los niveles de estradiol varían significativamente durante el proestro y suelen ser bajos durante el mismo. La citología vaginal es un indicador más fiable de la presencia de estrógenos.

Prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (HCG) o GnRH: Se puede utilizar una prueba de estimulación con HCG o GnRH para detectar la presencia de tejido ovárico funcional. Se administra HCG (perra 250-1000 UI IM; gata 50-100 UI IM) o GnRH durante un episodio de celo aparente (confirmado con citología). Se recoge sangre 2 horas después y se evalúa la presencia de estradiol. Un aumento del estradiol en sangre indica la presencia de tejido ovárico funcional. Alternativamente, puede medirse la progesterona en suero 1-2 semanas después para confirmar la ovulación.

Ecografía: En la ecografía abdominal se puede identificar tejido ovárico, pero los resultados pueden verse afectados por la fase del ciclo estral, la experiencia del ecografista y el tamaño/volumen del tejido residual. Los restos ováricos se han descrito como masas hipoecoicas o estructuras quísticas. Algunos remanentes pueden contener líquido ecogénico, septaciones hiperecoicas, folículos anecoicos y realce acústico. La ecografía también puede ser útil para identificar la neoplasia ovárica, pero una ecografía negativa no descarta el SRO o la neoplasia ovárica.

Exploración quirúrgica/histopatología: En algunos casos, puede ser necesaria la exploración quirúrgica para confirmar el diagnóstico. Si no se localizan remanentes ováricos en uno o ambos pedículos, es necesario realizar una exploración abdominal meticulosa para buscar el remanente reubicado. En los animales más viejos que comienzan a mostrar signos de celo mucho después de la OHE, debe considerarse la posibilidad de una neoplasia del tejido ovárico retenido (por ejemplo, luteoma, tumor de células de la granulosa). Cualquier tejido que se extraiga debe someterse a histopatología.

TRATAMIENTO

La extirpación quirúrgica es el único tratamiento disponible. El tratamiento médico de por vida con fármacos supresores del celo (por ejemplo, acetato de megestrol, mibolerona) no es seguro, práctico ni recomendable. La extirpación puede realizarse mediante laparoscopia o laparotomía exploratoria. La cirugía se debería realizar cuando el animal muestra signos de celo o durante la fase lútea ya que el remanente ovárico es más visible cuando hay folículos (celo) o cuerpos lúteos (diestro). Se deben examinar ambos pedículos, ya que se ha informado de la existencia de remanentes bilaterales hasta en un 35% de los casos de SRO.² En un estudio de 46 casos de SRO, todos los remanentes se encontraron en el pedículo². Si no hay tejido ovárico funcional manifiesto, debe extirparse el tejido cicatricial en ambos pedículos ováricos y realizarse una exploración abdominal completa. Si cuando se extirpa el remanente hay tejido lúteo funcional, podrían aparecer signos de pseudoembarazo en el postoperatorio. Estos signos suelen remitir sin tratamiento en 4-8 semanas.

El pronóstico es excelente con la extirpación quirúrgica de todos los tejidos remanentes. Los signos clínicos deberían remitir rápidamente tras la cirugía.

Para evitar los remanentes ováricos, es importante obtener una buena exposición de los ovarios en el momento de la OHE. 

1. Ball RL, Birchard SJ, May LR, et al: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000-2007). J Am Vet Med Assoc 2010 Vol 236 (5) pp. 548-53.
2. Miller DM: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). J Vet Diagn Invest 1995 Vol 7 (4) pp. 572-4.