Poliartritis erosiva inmunomediada - Artritis Reumatoide

• La poliartritis erosiva inmunomediada es una enfermedad inflamatoria inmunomediada de las articulaciones que provoca la erosión del cartílago articular.  La poliartritis erosiva inmunomediada es poco frecuente en comparación con las formas no erosivas de poliartritis y representa aproximadamente el 1% de todos los casos de poliartritis canina.
• La artritis reumatoide (AR) es la forma más común de poliartritis erosiva inmunomediada. Otras formas menos comunes de poliartritis erosiva inmunomediada son la poliartritis de los galgos y la artritis proliferativa perióstica.
• Los perros raza toy y pequeña son los más afectados siendo el pastor de Shetland el más propenso a la poliartritis erosiva. Se observa más comúnmente en perros de edad madura o mediana edad

 ETIOLOGÍA

• Aunque la AR es una enfermedad inmunomediada, el factor desencadenante exacto no está claro. Se desconoce por qué algunos pacientes desarrollan una respuesta inmunitaria anormal que da lugar a una poliartritis erosiva. Algunos pacientes pueden tener una predisposición inmunogenética. Los factores ambientales y de otro tipo (por ejemplo, la presencia del virus del moquillo canino en el líquido sinovial) pueden desempeñar cierto papel en el desarrollo de la AR.

FISIOPATOLOGÍA

• La AR surge de la deposición de inmunocomplejos en las articulaciones a través de una reacción de hipersensibilidad de tipo III. La infiltración perivascular de la membrana sinovial por linfocitos T y B, células plasmáticas y macrófagos también sugiere un componente de hipersensibilidad de tipo IV. Se han encontrado anticuerpos dirigidos contra el colágeno de tipo II y anticuerpos contra IgM, IgG e IgA (factores reumatoides) en el líquido articular de pacientes con AR. Estos anticuerpos provocan una respuesta inflamatoria y la activación del complemento. Los linfocitos T, los fibroblastos, los sinoviocitos y los macrófagos liberan enzimas degradantes de la matriz que provocan la destrucción del cartílago y del hueso, y amplifican la respuesta inflamatoria.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos del examen físico/Historia:

• Puede haber una historia de pérdida de peso, anorexia, reluctancia a moverse, marcha rígida y cojera. Puede producirse una rigidez simétrica o una cojera de la pata que se mueve. La gravedad de la cojera puede variar desde leve y con apoyo hasta llegar a no poder apoyar la pata.
• Es común la inflamación bilateral de las articulaciones, aunque a veces sólo se ve afectada una articulación. Los carpos y los tarsos son los más afectados.
• En la palpación de las articulaciones puede observarse crepitación, inestabilidad articular, subluxación, disminución de la amplitud de movimiento y dolor. 
• También puede haber fiebre, linfadenopatía, vómitos y diarrea. 
• Los gatos suelen tener un inicio más insidioso de los signos clínicos en comparación con los perros.

Análisis sanguíneos:

• Se han reportado la presencia de leucocitosis, neutrofilia, anemia leve no regenerativa e hiperglobulinemia. En todo paciente con sospecha de poliartritis debe evaluarse un hemograma, un perfil bioquímico y un análisis de orina con cultivo de orina.

Radiografía:

• La inflamación de los tejidos blandos periarticulares puede ser la única anomalía que se detecta al principio de la enfermedad. Más tarde pueden aparecer otras anomalías, como derrame articular, cambios en el espacio articular (aumento o disminución), esclerosis subcondral, osteofitosis, luxación o subluxación articular y calcificación de los tejidos blandos periarticulares.
• Pueden verse lesiones erosivas en las superficies articulares, que aparecen como pequeñas radiolucencias punteadas de contorno irregular con respecto a la superficie articular. También puede observarse la desmineralización de la epífisis.
• En un estudio de perros con poliartritis erosiva inmunomediada, se identificó lisis ósea en las articulaciones del tarso de 8/11 perros, y finalmente se detectaron lesiones líticas en los carpos de todos los pacientes. Los cambios radiográficos en los gatos suelen ser más sutiles.

Análisis del líquido sinovial:

• La artrocentesis y el análisis del líquido sinovial son esenciales para diagnosticar la AR. La artrocentesis se debe realizar de forma estéril y suele ser necesaria la sedación.
• Al ser  la rodilla y el carpo las articulaciones más comúnmente afectadas, son las que normalmente se aspiran.
• El líquido sinovial en la AR suele ser turbio y descolorido, con una viscosidad de baja a normal. La concentración de proteínas y el recuento de células nucleadas están aumentados (normal: concentraciones de proteínas son <2,5 g/dL, y el recuento de células nucleadas suele ser <1000/μL). La mayoría de las células suelen ser neutrófilos no degenerados. En un estudio de 12 gatos con AR, el recuento medio de células del líquido sinovial era de 27.000/mm, con un 86% de neutrófilos.
• El líquido sinovial también debería someterse para cultivo y sensibilidad para evaluar la presencia de agentes infecciosos.

 Análisis del factor reumatoide:

• Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos dirigidos contra IgM, IgG e IgA y pueden estar implicados en la activación de la vía del complemento y en la posterior atracción de leucocitos hacia la articulación, lo que provoca daños en el cartílago articular.
• El factor reumatoide puede analizarse en suero o en líquido sinovial. Sin embargo, muchos pacientes (hasta el 30%) con AR son negativos en suero para el FR. Por el contrario, en pacientes con diversas enfermedades infecciosas, neoplásicas e inflamatorias pueden observarse resultados de FR positivo. Por lo tanto, un resultado positivo de FR no diagnostica definitivamente la AR.

Histopatología:

 Normalmente se observa hiperplasia sinovial, proliferación de células sinoviales, depósitos de fibrina e infiltración linfocítica-plasmática.

Criterios de diagnóstico de la AR en perros:

Se han adaptado de humanos los criterios de diagnóstico de la AR para perros. La presencia de 5 criterios es sugestivo de AR, y la presencia de al menos 7 criterios apoya un diagnóstico definitivo.

1. Rigidez
2. Dolor a la manipulación de al menos una articulación
3. Signos de artritis durante al menos 3 meses
4. Inflamación del tejido blando periarticular
5. Cambios radiográficos típicos
6. Líquido sinovial inflamatorio
7. Deformaciones características y simétricas de las articulaciones distales
8. Detección de factores reumatoides en el suero
9. Tres de estas anomalías histopatológicas en las membranas sinoviales: hipertrofia vellosa marcada, proliferación de células sinoviales, depósitos de fibrina, focos de necrosis o infiltración linfocítica-plasmática
10. Síntomas extraarticulares, como linfadenopatía

TRATAMIENTO

• La terapia inmunosupresora es la piedra angular del tratamiento: es importante no iniciar el tratamiento hasta que se completen las pruebas de diagnóstico y se conozcan los resultados.
• La prednisona a 1-2 mg/kg PO q 12 hrs es la terapia inicial común. Después de aproximadamente 14 días, la dosis de prednisona se reduce gradualmente a lo largo de varias semanas (disminuyendo aproximadamente una cuarta parte cada 2-3 semanas) hasta alcanzar una dosis fisiológica de 0,2-0,3 mg/kg/día.
• En pacientes que tienen efectos adversos indeseables a los glucocorticoides pueden utilizarse terapias inmunosupresoras alternativas:

                1) La ciclosporina a 5 mg/kg PO q 12 horas ha demostrado ser eficaz.

                2) La azatioprina a 2 mg/kg PO q 24 horas durante 14 días, luego disminuida a una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg PO q 48 horas es una opción.

                3) Se puede probar la leflunomida a 3-4 mg/kg PO q 24 h durante 6 semanas, seguida de una reducción de la dosis.

                4) La ciclofosfamida a 50 mg/m PO 4 días por semana ha sido eficaz en algunos pacientes.

                5) En pacientes que no responden a la monoterapia puede utilizarse la terapia combinada con prednisona y otro fármaco citotóxico.

• En algunos casos muy graves se ha utilizado tratamiento quirúrgico. La artrodesis de las articulaciones del carpo puede mejorar la deambulación, incluso con la continuación de la enfermedad en otras articulaciones.
• En algunos casos pueden ser necesarios los analgésicos (es importante recordar que los antiinflamatorios no esteroideos no deben utilizarse simultáneamente con los glucocorticoides). Como terapia empírica mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas puede administrarse doxiciclina a 5 mg/kg PO q 12 horas. Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides pueden ser tratados adicionalmente y simultáneamente con protectores gastrointestinales (por ejemplo, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, etc.).
• También pueden considerarse los vendajes de apoyo y la fisioterapia.
• La respuesta al tratamiento y verificar el logro de la remisión se lleva a cabo mediante artrocentesis repetidas, la evaluación de los signos clínicos y los exámenes de rutina. La medición de los niveles de proteína C reactiva en suero es útil para controlar la inflamación articular y es menos invasiva que la realización de artrocentesis repetidas. Los pacientes sometidos a terapias citotóxicas a largo plazo también requieren un control adicional de análisis sanguíneos (por ejemplo, hemograma, perfil bioquímico, análisis de orina, cultivo de orina).

PRONÓSTICO

• El pronóstico de la poliartritis erosiva inmunomediada es peor que el de la poliartritis no erosiva inmunomediada. Concretamente, el pronóstico de la AR es de reservado a malo. La poliartritis erosiva inmunomediada se considera una enfermedad crónica y progresiva.
• El objetivo del tratamiento es la remisión y no la curación. La remisión puede alcanzarse en algunos casos tras 2-16 semanas de tratamiento. Los fármacos citotóxicos pueden suspenderse de 1 a 3 meses después de la remisión, pero debe reanudarse la terapia si los signos clínicos reaparecen. Muchos pacientes requieren una terapia de por vida con glucocorticoides y/u otros agentes inmunosupresores. Algunos pacientes necesitan un tratamiento con varios fármacos para mantener la enfermedad en remisión.
• Puede producirse una destrucción articular permanente incluso con un tratamiento médico agresivo.