Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira, de distribución mundial, que afecta a la mayoría de las especies de mamíferos
ETIOLOGIA
Las leptospiras son espiroquetas filamentosas, gramnegativas y móviles. Actualmente están clasificadas en serovares basados en sus diferencias serológicas. Los serovares son organismos antigénicamente distintos dentro de la especie. Los serovares que están relacionados antigénicamente (comparten antígenos comunes) se han clasificado ahora en serogrupos. Los miembros del mismo serogrupo pueden dar lugar a reacciones cruzadas con los métodos de detección de anticuerpos. Existen más de 250 serovares de L. interrogans que se clasifican en serogrupos relacionados antigénicamente. Al menos 10 serogrupos son importantes para perros y gatos. Recientemente, la clasificación genotípica basada en el parentesco genético ha definido 20 especies en el género Leptospira.
Los serogrupos más comunes (y sus huéspedes reservorios) incluyen Canicola (perro), Icterohaemorrhagiae (rata), Grippotyphosa (mapache, mofeta, marsupiales), Pomona (vaca, cerdo), Hardjo (vaca), Bratislava (rata, cerdo, caballo) y Autumnalis (ratón). Varios serogrupos son más comunes en ciertas áreas geográficas.
Los principales serogrupos encontrados en perros en Europa incluyen Grippotyphosa, Australis, Pomona, Icterohaemorrhagiae, Sejroe y Canicola.
En un estudio de prevalencia en España7, según las zonas geográficas, el Norte tuvo la mayor seroprevalencia (38,0%), seguido del Sur (29,4%), el Centro (28,6%), el Mediterráneo (22,3%) y el Noroeste (22,2%).
Se han reportado pocos casos de leptospirosis clínica en gatos. Los gatos parecen ser más resistentes a la infección que los perros. En un estudio en España8, se detectaron anticuerpos contra Leptospira en 10/244 gatos; con un 4,1% de resultados positivos. Los títulos oscilaron entre 1:20 y 1:320 (serovares Ballum; Bataviae; Bratislava; Cynopteri; Grippotyphosa Mandemakers; Grippotyphosa Moskva; Pomona; y Proechimys). El serovar más común fue Cynopteri. En este estudio, también se detectaron serovares no descritos previamente en gatos en España; lo que sugiere la presencia de al menos 4 especies diferentes de leptospiras patógenas en el país (L. borgpetersenii; L. interrogans; L. kirschneri; y L. noguchii)
Otros estudios serológicos han evaluado la seroprevalencia de Leptospira spp. en gatos. La seroprevalencia ha variado en función de la ubicación, por ejemplo, <3% en el Medio Oeste de EE.UU., 20% en Alemania, 27% en Irán.2,6 Un estudio de Francia reportó informó de una mayor seroprevalencia en gatos con signos de disfunción renal y hepática; sin embargo, otro estudio no encontró tal diferencia
Los organismos leptospíricos prefieren ambientes cálidos, húmedos y alcalinos. Es más probable que se encuentren en aguas estancadas o de movimiento lento. Las inundaciones pueden saturar el suelo con organismos, impedir la evaporación de la orina de los animales contaminantes y prolongar la supervivencia de los organismos en las aguas superficiales. Aunque no se replican fuera del hospedador, las Leptospira spp. pueden permanecer viables durante meses en entornos húmedos en condiciones óptimas. El pico de incidencia en los perros se produce de julio a noviembre, y a menudo sigue a períodos de fuertes lluvias o inundaciones. Las Leptospira spp. permanecen en el medio ambiente a través de la infección de hospedadores reservorios. Los hospedadores accidentales tienden a desarrollar una enfermedad clínica más grave y eliminan los organismos durante más tiempo en comparación con los hospedadores reservorios.
Se ha informado de que la exposición al ganado y a la fauna salvaje es un factor de riesgo. Los perros mantenidos en perreras abarrotadas también tienen una mayor prevalencia. Los perros de las zonas urbanas tienen más probabilidades de contraer leptospirosis por contacto con roedores infectados y su orina. El número de perros con leptospirosis en zonas urbanas ha aumentado.
Aunque cualquier raza puede verse afectada, los perros de pastoreo, los sabuesos, los perros de trabajo y los perros de raza mixta son los que corren un mayor riesgo. Los perros machos intactos también pueden tener un mayor riesgo de contraer leptospirosis. Los perros más jóvenes de menos de 6 meses de edad tienen más probabilidades de presentar signos clínicos graves y afectación hepática severa en comparación con los perros adultos.
Transmisión
Los animales pueden infectarse por contacto con orina infectada, por transferencia venérea o placentaria, por heridas de mordedura y por ingestión de tejidos infectados. La transmisión indirecta puede producirse a través de la exposición a fuentes de agua, suelo, alimentos o ropa de cama contaminados con orina o tejidos infectados. Las leptospiras pueden penetrar en las membranas mucosas, la piel húmeda o macerada y la piel rota.
FISIOPATOLOGÍA
Las leptospiras se multiplican rápidamente una vez que entran en el torrente sanguíneo. Los organismos se adhieren a las células endoteliales y provocan vasculitis, fugas vasculares, hemorragias e inflamación. A continuación, se propagan y replican en muchos órganos, como los riñones, el hígado, el bazo, los ojos, el tracto genital y el sistema nervioso central (SNC). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo y de la susceptibilidad del huésped. El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días. A continuación, se produce la producción de anticuerpos para ayudar a eliminar los organismos.
El riñón es el primer órgano afectado por las leptospiras. Los organismos penetran en los capilares renales y entran en el intersticio. Las leptospiras se encuentran en las células tubulares renales proximales y en el lumen tubular dos semanas después de la infección, lo que indica que los organismos se eliminan en la orina. Las leptospiras pueden persistir en los riñones y ser eliminadas en la orina durante semanas o meses. La inflamación de los riñones puede afectar a la perfusión renal y disminuir la filtración glomerular. El daño endotelial también conduce a una lesión isquémica dentro del riñón.
El hígado es el segundo órgano principal afectado por las leptospiras. La disfunción hepática puede ocurrir por el daño de la toxina leptospiral. Finalmente, puede producirse necrosis centrilobular, oclusión del conducto biliar, fibrosis y hepatitis crónica. La hepatitis puede ser de tipo granulomatoso o linfoplasmocítico/neutrofílico.
Normalmente la infección con los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocia con disfunción renal, y los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona están más asociados con la afectación hepática.
Las anormalidades pulmonares pueden ser secundarias a los efectos de la toxina leptospiral en el tejido pulmonar, y a la exudación de fluidos secundaria a la vasculitis. En perros con leptospirosis aguda se observa cada vez más el síndrome hemorrágico pulmonar leptospiral (SHPP) que puede producir hemorragia intraalveolar en ausencia de un marcado infiltrado celular inflamatorio y está asociado con altas tasas de mortalidad (hasta el 70%)5.
También pueden producirse anomalías hemorrágicas por una hemostasia primaria o secundaria anormal. En un estudio de 35 perros afectados, 14 estaban en situación de hipercoagubilidad y 7 en hipocoagubilidad1. En algunos pacientes puede producirse una coagulopatía intravascular diseminada (CID).
DIAGNÓSTICO
Hallazgos de la historia/examen físico, signos clínicos:
La leptospirosis puede manifestarse como una enfermedad peraguda, aguda, subaguda o crónica. Los pacientes jóvenes tienden a presentar signos clínicos más graves en comparación con los pacientes de mayor edad. La mayoría de los casos de leptospirosis aguda y mortal se dan en pacientes de menos de 6 meses.
La enfermedad aguda se asocia a una leptospiremia masiva y la muerte se produce con pocos signos. En las infecciones agudas, lo primero que aparece es fiebre, escalofríos e hipersensibilidad muscular generalizada. También pueden observarse vómitos, diarrea, rigidez de la marcha, deshidratación, ictericia, dolor abdominal, taquipnea, mala perfusión capilar, pulsos rápidos e irregulares, hemorragias petequiales, epistaxis, hematoquecia, melena y hematemesis. Puede haber oliguria o anuria. Los perros con infección aguda suelen estar deprimidos e hipotérmicos, pudiendo morir antes de que la afectación renal o hepática sea evidente.
Los perros con leptospirosis subaguda pueden tener una historia de anorexia, vómitos, polidipsia y pérdida de peso. Puede haber o no fiebre. Las anomalías clínicas pueden incluir deshidratación, hemorragias petequiales/equimóticas, membranas mucosas inyectadas, rigidez, artralgia, hiperestesia paraespinal, conjuntivitis y uveítis. Puede producirse intususcepción intestinal secundaria a la inflamación gastrointestinal. Las anomalías respiratorias pueden incluir taquipnea, disnea, tos, rinitis y amigdalitis. Pueden observarse riñones hinchados y dolorosos a la palpación abdominal o paraespinal. La afectación hepática puede provocar ictericia. La afectación del SNC puede provocar signos neurológicos.
La infección por los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocian principalmente a la enfermedad renal o a la afectación hepática, mientras que los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona son más propensos a causar enfermedad hepática.
Hemograma
Durante la fase de leptospirémia puede observarse leucopenia, que puede ir seguida de leucocitosis, con o sin desviación a la izquierda. También puede haber anemia (hasta el 63%) y trombocitopenia (hasta el 58%).
Perfil bioquímico:
La mayoría (87-100%) de los perros con leptospirosis son azotémicos. La gravedad de la azotemia puede variar. Puede observarse hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, hipofosfatemia y/o hiperfosfatemia. Puede producirse una hipocalcemia leve junto con hipoalbuminemia. Puede producirse acidosis metabólica por insuficiencia renal y deshidratación, y en estos casos los niveles de bicarbonato sérico están disminuidos.
La enfermedad hepática suele ser menos grave que la renal, y los picos de elevación de las enzimas hepáticas se producen entre 6 y 8 días después del inicio de la enfermedad renal. Pueden producirse elevaciones de ALT, ALP, AST, LDH y bilirrubina. La elevación de ALP suele ser mayor que el aumento de la actividad de ALT. La hipoglucemia puede ocurrir con una disfunción hepática severa. Existen informes de perros con hepatitis crónica, sin afectación renal prominente. En un estudio, el 80% de los perros con leptospirosis tenían un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, y el 69% eran hiperbilirrubinémicos3.
Los valores de amilasa y lipasa pueden estar aumentados debido a la liberación de tejidos hepáticos o intestinales inflamados, pancreatitis o disminución del aclaramiento renal. Los niveles de creatina quinasa pueden estar elevados, secundarios a la inflamación muscular.
Pruebas de coagulación:
Algunos perros con leptospirosis pueden tener fibrinógeno, Dímero-D y productos de degradación del fibrinógeno elevados. La actividad de la antitrombina puede estar disminuida. Entre el 6-50% de los perros presentan una prolongación del TP y del TPT. Los pacientes con leptospirosis pueden estar en estado de hipocoagulación o hipercoagulación.
Análisis de orina:
Puede detectarse glucosuria, proteinuria e hiperbilirrubinuria. El examen del sedimento puede revelar glóbulos rojos, glóbulos blancos y cilindros granulares. Las leptospiras no pueden verse en la orina sin una tinción especial o un microscopio de campo oscuro.
Radiografía:
En las radiografías torácicas pueden verse densidades alveolares intersticiales o nodulares, o consolidación alveolar. Los pacientes con LPHS suelen tener anomalías que aparecen inicialmente en los campos pulmonares caudal-dorsal. Estas anomalías son bilaterales y no lobares. En un estudio de 50 perros con leptospirosis, el 70% tenía cambios pulmonares radiográficos5.
Ecografía:
Los cambios detectados en los riñones incluyen renomegalia, pielectasia, aumento de la ecogenicidad cortical, derrame perinéfrico, reducción de la definición corticomedular y una banda medular de ecogenicidad aumentada. En un estudio de 35 perros con leptospirosis, el 100% tenía aumento de la ecogenicidad cortical9. Otros posibles cambios son la hipoecogenicidad del páncreas, el aumento de tamaño del páncreas, el engrosamiento de las paredes gástricas e intestinales, la esplenomegalia con una ecotextura esplénica moteada, la hipoecogenicidad hepática, el mucocele de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared biliar, el lodo biliar y la linfadeomegalia abdominal. En un informe, el 83% de los perros infectados presentaban cambios hepáticos y el 60% tenían anomalías biliares en la ecografía9.
Prueba de aglutinación microscópica (MAT):
La MAT es la prueba más utilizada para la leptospirosis en animales y es actualmente la prueba diagnóstica de elección en pacientes con signos clínicos. Los resultados de la MAT se refieren a serogrupos específicos; sin embargo, no discrimina los organismos a nivel de serovar debido a la reactividad cruzada.
En un estudio en España7, La seropositividad ( MAT≥ 1:100) fue más frecuente para los serovares Icterohaemorrhagiae (19,4%) y Bratislava (8,5%), seguidos de Grippotyphosa (7,2%), Australis (6,4%), Autumnalis (5,0%), Pomona (4,5%), Canicola (3,4%) y Saxkoebing (0,8%).
Se encontró una asociación entre la positividad (MAT≥ 1:100) y los machos (P= 0,003) y los perros de 6 años o más tenían un mayor riesgo de exposición (P= 0,001).
Un único título positivo de ≥1:800 a un serogrupo no cubierto por la vacunación es sugestivo de infección en un perro con signos clínicos compatibles. Sin embargo, no prueba la infección. Un estudio demostró que un único título de MAT de ≥1:800 tenía una sensibilidad del 22-67%, dependiendo del laboratorio de diagnóstico, y una especificidad del 69-100%10. La seroconversión en 2-4 semanas de diferencia que muestran un aumento de os títulos de anticuerpos de cuatro veces también sugieren una infección activa.
La terapia con antibióticos puede atenuar el aumento de un título de convalecencia. Los títulos postvacunales tienden a ser bajos, aunque se han medido en >1:3200. Un título de ≥1:3200 contra un serogrupo vacunado es sugestivo de enfermedad. Generalmente, los títulos postvacunales disminuyen 4 meses después de la vacunación, pero pueden permanecer altos si se produce una exposición continua a las cepas de campo. La magnitud del aumento del título no refleja necesariamente la gravedad de la enfermedad. Los títulos de MAT suelen ser negativos durante los primeros 7-10 días de la enfermedad aguda.
Prueba ELISA:
La prueba ELISA de IgM aumenta dentro de la semana de la infección, y el título máximo generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. La prueba ELISA de IgM es más sensible para detectar la infección temprana en comparación con la MAT. Los títulos de ELISA de IgG se desarrollan entre 2 y 3 semanas después de la infección, y normalmente el título máximo se alcanza en aproximadamente 1 mes. La prueba ELISA puede ser útil para distinguir la infección natural y la inmunidad inducida por la vacuna.
Pruebas de PCR:
Las pruebas de PCR pueden utilizarse para detectar el ácido nucleico de las leptospiras. La sangre es la muestra de elección durante la primera semana de infección, ya que el número de organismos es mayor en la sangre en ese momento. Después de 10 días de infección, los organismos se encuentran en mayor número en la orina. Si se desconoce el momento de la infección, se puede enviar tanto sangre como orina para reducir la posibilidad de resultados falsos negativos. La administración de antibióticos puede causar resultados falsos negativos. Los ensayos de PCR pueden detectar organismos en portadores subclínicos.
Tests rápidos In House:
Se han desarrollado tests rápidos de detección de anticuerpos específicos de Leptospira en el suero canino. El WITNESS® Lepto (Zoetis) y el SNAP® Lepto (IDEXX) se vienen utilizando rutinariamente. La sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 93,5% para WITNESS® Lepto cuando se comparó con la MAT6. En dos informes que evaluaron la correlación entre la detección de anticuerpos de Leptospira utilizando SNAP® Lepto y MAT, la concordancia general con un diagnóstico clínico de leptospirosis fue similar2,11.
TRATAMIENTO
La terapia antibiótica es esencial. Las penicilinas o la doxiciclina han sido tradicionalmente los tratamientos de elección. Las penicilinas no eliminan el estado de portador renal; sin embargo, la doxiciclina es eficaz para eliminar el estado de portador. Según el consenso del ACVIM de 2010 sobre la leptospirosis, la doxiciclina a 5 mg/kg PO, IV q 12 horas durante 2 semanas es el tratamiento de elección. Si no se tolera la doxiciclina, puede utilizarse ampicilina o penicilina G. Las fluoroquinolonas no deben utilizarse simultáneamente porque contribuyen a la resistencia antimicrobiana en otras bacterias. Las dosis son las siguientes
1) Doxiciclina 5 mg/kg q 12 hrs PO, IV durante 3 semanas2
2) Penicilina G 25.000-40.000 unidades/kg q 12 h IV, SC, IM durante 3 semanas2
3) Ampicilina 22 mg/kg q 6-8 horas IV durante 3 semanas2
Algunos clínicos han recomendado el uso de penicilina y sus derivados como terapia inicial para la leptospiremia. La duración óptima del tratamiento todavía requiere más investigación. El tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del diagnóstico. Cuanto antes se administren los antibióticos, mayor será la posibilidad de revertir la lesión tisular causada por el organismo.
La fluidoterapia intravenosa se administra para corregir la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos, así como para reponer las pérdidas en curso. La deshidratación se corrige en 6-24 horas. Se administran fluidos de mantenimiento de 60 mL/kg/día más un 2,5-6% adicional de kg de peso corporal/día para mantener la diuresis.
Los perros que han sido rehidratados adecuadamente pero que están oligúricos (<2 mL/kg/h) o anúricos pueden recibir diuréticos. Se ha utilizado furosemida a 2-8 mg/kg IV o manitol al 20% a 0,5 g/kg IV durante 30-60 minutos para fomentar la formación de orina.
La diálisis peritoneal puede considerarse en el caso de perros que muestran evidencia de sobrecarga de volumen pero que siguen teniendo una producción de orina inadecuada; en el caso de perros con hiperpotasemia o azotemia graves; y/o en el caso de signos de uremia que no responden al tratamiento médico.
Se administran antieméticos a los pacientes con vómitos, y también pueden ser necesarios protectores gástricos. Se puede considerar la posibilidad de una terapia analgésica. También se administran tratamientos de apoyo para el hígado según sea necesario, como antioxidantes (por ejemplo, SAMe) y coleréticos (por ejemplo, ácido ursodesoxicólico). Si hay CID o hipoalbuminemia grave, pueden administrarse transfusiones de plasma o de sangre total, con precaución. La heparina en dosis bajas se administra simultáneamente a los perros con CID.
MONITORIZACION Y PRONÓSTICO
En los perros con leptospirosis aguda, hemograma y perfiles bioquímicos se evalúan cada 24 horas. Si hay marcados desequilibrios electrolíticos y ácido-básicos, los valores se controlan con más frecuencia. La producción de orina debe controlarse cuidadosamente mientras el paciente está hospitalizado para asegurarse de que no se produce oliguria o anuria, y para comparar la ingesta de líquidos con la producción de líquidos.
Tras el alta, los perros afectados son reevaluados cada 1-3 semanas hasta que se estabilicen, y luego a los 1,3 y 6 meses. Se repiten hemograma y perfiles bioquímicos en las visitas de reevaluación. En la reevaluación inicial, pueden obtenerse títulos de anticuerpos de convalecencia. La azotemia debería resolverse gradualmente en 10-14 días. Los niveles de bilirrubina pueden volver a la normalidad más lentamente que la mejora de las concentraciones de ALT y ALP.
La leptospirosis suele responder muy bien al tratamiento antibiótico adecuado. El pronóstico de los perros tratados con fluidoterapia agresiva y antibióticos es bueno. Las tasas de supervivencia son del 80-90%. Los perros con enfermedad pulmonar y altas frecuencias respiratorias tienen un peor pronóstico. La infección por el serogrupo Pomona se ha asociado con una enfermedad renal más grave y peores resultados. Las posibles complicaciones incluyen la insuficiencia renal crónica y la hepatitis crónica activa. Hasta el 50% de los perros que sobreviven a la fase aguda de la leptospirosis tienen una función renal deteriorada durante >1 año.
PREVENCIÓN
El control de las poblaciones de roedores, la reducción del acceso a posibles fuentes de infección (por ejemplo, agua estancada) y el aislamiento de los animales infectados pueden ayudar a prevenir la propagación de la leptospirosis.
Vacunación:
Las vacunas caninas utilizadas en España contienen L. interrogans serovares Canicola e Icterohaemorragiae, aunque desde 2012 las vacunas también incluyen L. interrogans serovar Bratislava y L. kirshneri serovar Grippotyphosa7. Estas vacunas no son completamente protectoras frente a otros serovares que pueden causar la enfermedad, por lo que todavía es posible desarrollar leptospirosis postvacunal por la infección con otros serovares. La inmunización inicial implica 2-3 inyecciones a intervalos de 2-3 semanas. Se ha demostrado que las vacunas protegen contra los serogrupos de la vacuna durante al menos 6-8 meses, pudiendo llegar en algunos casos a una protección de 12 meses.
La vacunación contra la leptospirosis puede reducir la eliminación del organismo en la orina. Las vacunas deben administrarse anualmente. Aunque pueden producirse reacciones después de la vacunación con leptospirosis, se considera que estas vacunas no son más reactivas que otras vacunas administradas a los perros.
Potencial zoonótico
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica. Las personas pueden infectarse a través de la exposición ocupacional o recreativa. Los veterinarios, los agricultores, los cuidadores de animales y los trabajadores del sistema de alcantarillado tienen un mayor riesgo. La exposición también puede producirse a través de actividades recreativas, como la navegación, la natación en agua dulce y la caza. Las personas inmunodeprimidas y los niños son los que corren un mayor riesgo de infección. Las personas han contraído leptospirosis en zonas urbanas por exposición a orina de roedores infectados.
Los perros con leptospirosis son una fuente potencial de infección para las personas, por lo que debe evitarse el contacto con la orina de los animales infectados. Se utiliza ropa protectora, guantes y protección ocular cuando se manipulan perros hospitalizados. Las jaulas deben desinfectarse de forma rutinaria. Las leptospiras son sensibles a muchos desinfectantes (por ejemplo, lejía, yodóforos) y al secado. No se utiliza el lavado a presión para limpiar las zonas de las perreras ya que puede producirse la aerosolización de las leptospiras. No se debe pasear a los perros ni permitir que orinen en zonas utilizadas por otros perros. Los propietarios deben llevar guantes y lavarse las manos cuando entren en contacto con la orina de su perro hasta que se complete el tratamiento antimicrobiano.
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