Insuficiencia Pancreática Exocrina

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una causa frecuente de diarrea crónica de intestino delgado. El páncreas exocrino desempeña una función primordial en la digestión y absorción de los nutrientes. Los acini pancreáticos sintetizan y secretan las enzimas lipasa, tripsina y amilasa, que hidrolizan los lípidos, las proteínas y los carbohidratos, respectivamente.  En la IPE hay una pérdida de células acinares pancreáticas con la consecuente reducción en la secreción de enzimas pancreáticos digestivos. En el lumen intestinal, la falta de estos enzimas lleva a una incapacidad para romper moléculas provenientes de la alimentación y se produce una maladigestión de los alimentos y el consecuente fallo en la absorción de nutrientes. ^6,8

La IPE se ha diagnosticado en 125 razas diferentes de perros, siendo las de mayor prevalencia, Cairn terriers, Pastores Alemanes, Akitas, Westland High White terriers, Welsh Corgis (Cardigan), Border collies, Australian shepherds, razas mixtas y Shetland sheepdogs. Al contrario, existe una menor prevalencia en Bichon Frises, Gran Danes, Yorkshire terriers, Greyhounds, Boxers, y Soft-Coated Wheaten terriers.³

La mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 4 años (rango <1 – 21 años).³

Las causas más comunes de IPE son:

1. La atrofia acinar pancreática juvenil idiopática (AAP):  La AAP es una enfermedad espontánea, de la que no se conoce el mecanismo iniciador. En algunas razas como Pastores alemanes, Rough Coated Collies, Setter Irlandes es hereditario autosómico recesivo y puede ser el resultado de una pancreatitis subclínica inmunomediada que se hace evidente cuando son menores de 2 años. La mayor prevalencia descrita de AAP es en Pastores alemanes jóvenes. En un estudio, el 57% de perros con IPE eran Pastores alemanes.^1,2 Además de esta predisposición genética en algunas razas, la AAP también se ha descrito en muchas otras razas caninas. En el gato la AAP es prácticamente inexistente y no se conoce ninguna predisposición racial.^6,8
2. Aunque menos frecuente, la evolución de una pancreatitis crónica que lleve a la destrucción de la mayoría de células acinares también supone una causa de IPE. Actualmente se cree que existen más casos de IPE por pancreatitis crónica en perros de los que se pensaban.  Algunos perros donde la causa de la IPE es la pancreatitis crónica, pueden padecer una diabetes mellitus concurrente, aunque ésta suela aparecer al final de la enfermedad, mucho después de la maladigestión. En gato, donde la AAP es prácticamente inexistente, la mayoría de los casos de IPE son idiopáticos y como consecuencia de una pancreatitis crónica. Esto influye en la edad media de aparición en gatos que aproximadamente es 7 años.^6,7,8

SIGNOS CLÍNICOS

Los síntomas que presentan los animales con IPE son debidos a la malabsorción por una digestión insuficiente de los componentes alimentarios. Ya que el páncreas exocrino tiene una gran reserva funcional, y existen enzimas provenientes de otras zonas (estómago, intestino.) que ayudan a mantener la digestión, es necesaria una pérdida de masa pancreática de casi el 90 % para que se manifiesten los síntomas clínicos.^6,8

 Los perros con IPE suelen acudir a la clínica por una diarrea crónica, con heces voluminosas de coloración entre amarillenta y grisácea y por la pérdida de peso, acompañada de polifagia. Un estudio en perros⁸ describe la diarrea como síntoma más frecuente (95% de casos) seguido de otros síntomas como pérdida de peso (87%) y polifagia (52%). Otros síntomas menos frecuentes incluían pica, coprofagia, borborigmos, flatulencia, y malestar abdominal

Los gatos presentan unos síntomas menos específicos. El síntoma más frecuente era la pérdida de peso (93%), seguido de diarrea (73%), vómitos (33%) y polifagia (26%). También es característico de los gatos con IPE el pelaje grasiento. Además, es frecuente que la mayoría de gatos (73%) con IPE padezcan otra/s enfermedad/es concurrente/s.^4,5

En realidad, tanto los perros como los gatos no siempre muestran esta presentación típica, y debería considerarse a la IPE como un trastorno heterogéneo en el que los animales afectados pueden mostrar un espectro de síntomas más amplio que la presentación típica.^6,8

DIAGNÓSTICO

La prueba laboratorial de elección para el diagnóstico^6,8 de la IPE es el TLI (Trypsinogen-like Immunoreactivity)

Las células acinares pancreáticas sintetizan y secretan tripsinógeno, la forma inactiva (zimógeno) de la tripsina. Casi todo el tripsinógeno es secretado a los conductos pancreáticos y desde allí al duodeno. En condiciones fisiológicas normales, se liberan pequeñas cantidades de tripsinógeno (entre 0.01 al 0.1 % de la producción diaria total) al torrente circulatorio.

El test de TLI disponible detecta tanto tripsinógeno como tripsina y su medición en suero es un método fiable para medir la función pancreática. La principal y casi única causa de disminución en TLI es la disminución de la liberación de tripsinógeno por las células acinares pancreáticas por una Insuficiencia Pancreática Exocrina.  Este test es muy sensible y muy específico para esta enfermedad

El TLI posee una vida media circulante corta (30 minutos), tiene un bajo peso molecular (aproximadamente 24.000 daltons) y no se une a otras proteínas séricas. Esta combinación facilita su rápida eliminación vía renal por filtración glomerular. Una vez filtrado por el glomérulo, el tripsinógeno sufre una catabolización tubular.

El TLI es una molécula estable y es susceptible de ser enviada a laboratorios de referencia para su medición sin tomar otras medidas que no sea la refrigeración. Es importante resaltar que es un test específico de especie, por lo que se deben usar tests diferentes para perro y gato, y se puede determinar en animales que están siendo tratados con enzimas pancreáticos sin tener que realizar un periodo de supresión.

Los perros y gatos con IPE tienen una falta de células acinares pancreáticas, y por lo tanto unas bajas concentraciones de TLI. Unos valores de TLI en suero ≤ 2.5 µg/L en perro y ≤ 8 µg/L en gatos son muy específicos para el diagnóstico de IPE como causa de diarrea crónica. (Tabla 1)

En dos revisiones retrospectivas, una del Gastrointestinal Laboratory Texas A&M University que recoge los datos de 105.166 muestras para la determinación de TLI y otra de los laboratorios IDEXX en España de 3.675 muestras, un 7,6% y un 6,9%, respectivamente, tenían unos valores de TLI consistentes con el diagnóstico de IPE.³

Existe un rango de valores no concluyente (2,5 – 5 µg/L) y que tiene un valor cuestionable en la evaluación del páncreas exocrino.

Este intervalo de valores puede ser debido a dos causas:

1.- Existen una serie de factores capaces de provocar aumentos de TLI, pero que al ser animales con IPE, no pueden superar los 5 µg/L, pudiendo enmascarar el diagnóstico de IPE y convirtiéndose en resultados falsos negativos. Estos factores son:

1.a. - Administración de dexametasona dentro de los 7 días anteriores a la extracción sanguínea.

1.b.- Presencia de una pancreatitis crónica activa concurrente. La inflamación del tejido pancreático residual puede producir unas concentraciones de TLI ligeramente superiores de las que cabría esperar. Estos perros no suelen mostrar diarrea y pérdida de peso, ya que, si bien tienen una disminución de la masa pancreática exocrina funcional, no es suficiente como para causar los síntomas típicos de IPE (1,2,3,4). En estos casos la realización de un test de lipasa pancreática específica, corroborará o eliminará la posibilidad de una inflamación pancreática concurrente.

1.c.- Presencia de un trastorno que causa una disminución del ritmo de filtración glomerular renal. 

1.d.- Algunos perros con IPE que muestran un aumento transitorio de TLI después de una comida. No respetar un ayuno estricto de cómo mínimo 3 horas, pero preferiblemente de 12 horas, puede llevar a unos falsos aumentos.

2.- Pacientes con una fase inicial de IPE o una IPE subclínica.

En la mayoría de estos casos retestar una muestra en ayuno estricto a las 6-8 semanas puede aportar unos resultados definitivos. Más de la mitad de casos darán valores normales sin saberse cuál es la causa de esta disminución transitoria de TLI. Algunos perros que repiten los valores en este rango no concluyente pueden no mostrar síntomas de IPE. Se ha especulado que en estos casos estamos frente a una IPE subclínica donde la destrucción continua del páncreas llevará a una aparición de los síntomas más adelante.

TRATAMIENTO

El tratamiento⁶ básico e inicial de la IPE se basa en la administración de un suplemento enzimático pancreático. La elección de los suplementos enzimáticos depende de lo prácticos que sean para su administración, disponibilidad en el mercado y su coste. En perros, las mayores concentraciones de enzimas en duodeno se han alcanzado con el uso de suplementos sin cubierta entérica.

En ocasiones, a pesar de una suplementación enzimática adecuada, la funcionalidad digestiva no se normaliza ya que los enzimas son destruidos por los ácidos gástricos. En estos casos, se puede aumentar la dosis de enzimas o inhibir la secreción de ácidos gástricos con antagonistas de los receptores de la H2.

La IPE se complica a menudo con otros trastornos asociados que comportan una respuesta inadecuada a la suplementación enzimática y pueden incluso empeorar los signos clínicos. Los trastornos asociados más frecuentes son sobrecrecimiento bacteriano intestinal (small intestinal bacterial over­growth: SIBO)., malabsorción de cobalamina y coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal.

En perros, el más frecuente es el SIBO. En la IPE hay un aumento de sustratos para las bacterias del intestino delgado, falta de factores bacteriostáticos del jugo pancreático y cambios en la motilidad intestinal que posibilitan la acumulación de bacterias en los perros con IPE. En estos casos se requiere el uso de antibióticos, bien al inicio, sobre todo cuando los signos clínicos como diarrea, aumento de gas intestinal y flatulencia no se resuelven con la suplementación enzimática, o en el largo plazo, cuando hay recurrencia de los signos clínicos. Los antibióticos que se han reportado efectivos incluyen tilosina (10-20 mg/kg dos veces al día) o metronidazol (10-15 mg/kg dos veces al día) durante 1-3 semanas. En gatos el SIBO es muy raro y suelen tener malabsorción de cobalamina

En los animales con IPE no es necesario un cambio de alimentación y pueden seguir comiendo su dieta habitual. Deberían evitarse los cambios radicales de alimentación.

1.- Batchelor DJ, Noble PJ, Cripps PJ, et al. Breed associations for canine exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med. 2007;21:207-214.

2.- Batchelor DJ, Noble PJ, Taylor RH, et al. Prognostic factors in canine exocrine pancreatic insufficiency: prolonged survival is likely if clinical remission is achieved. J Vet Intern Med. 2007;21:54-60.

3.- J.C. Parambeth; J.S. Suchodolski; J.M. Steiner.  Epidemiological Data in Dogs with Exocrine Pancreatic Insufficiency - A Retrospective Study (2003–2012)

ACVIM 2014

4.- K.A. Thompson, N.K. Parnell, A.E. Hohenhaus, G.E. Moore, M.P. Rondeau.  Feline Exocrine Pancreatic Insufficiency: 15 Cases (1992–2007) Procc acvim 2008

5.- Steiner JM, Williams DA. Serum feline trypsin-like immunoreactivity in cats with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med. 2000;14:627-629.

6.- Wiberg Maria.   Exocrine Pancreatic Insufficiency in Dogs; Canine and Feline Gastroenterology 2013 Elsevier Inc

7.- P.G. Xenoulis, D.L. Zoran, G.T. Fosgate, J.S. Suchodolski, and J.M. Steiner Feline Exocrine Pancreatic Insufficiency: A Retrospective Study of 150 J Vet Intern Med 2016;30:1790–1797

8.- Panagiotis G. Xenoulis, Jörg M. Steiner.   Diagnostic evaluation of the pancreas;  Canine and Feline Gastroenterology 2013 Elsevier Inc