Insuficiencia hepática en perros: diagnóstico y tratamiento

La insuficiencia hepática en perros se considera un síndrome clínico grave que presenta un importante porcentaje de mortalidad.1

Introducción

El término insuficiencia o fallo hepático se usa para hacer referencia a la incapacidad del hígado para cumplir con sus funciones habituales. Es importante no olvidar que la existencia de una hepatopatía no implica necesariamente que exista insuficiencia funcional.1 La gran reserva funcional que tiene el hígado hace que los signos clínicos y alteraciones clínico-patológicas indicativas de insuficiencia hepática en perros no sean evidentes hasta que se ha perdido un 70-75% de la masa hepática funcional.1-2

En veterinaria no existe una definición universalmente aceptada, pero la insuficiencia hepática aguda se ha definido como un síndrome clínico de aparición aguda, con presencia de hiperbilirrubinemia y prolongación del tiempo de protrombina (>1,5 veces límite superior rango de referencia) en presencia o no de encefalopatía hepática.3

Cuadro clínico de la insuficiencia hepática en perros

En general, el cuadro clínico de la insuficiencia hepática en perros es bastante inespecífico, y suele cursar con anorexia, letargia, vómito, diarrea con o sin hematoquecia o melena, debilidad, signos neurológicos debidos a encefalopatía hepática, ictericia y distensión abdominal consecuencia de la ascitis. En ocasiones se reporta también poliuria/polidipsia.1,3 

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden ser llevados a consulta en un estado crítico con compromiso multiorgánico.1

Diagnóstico de la insuficiencia hepática en perros

La evaluación diagnóstica en estos casos incluye análisis de sangre y orina, pruebas de imagen y potencialmente citología/biopsia hepática. 

Perfil bioquímico

El perfil bioquímico en estos pacientes suele mostrar un incremento en la concentración plasmática de las enzimas hepatobiliares (ALT, AST, fosfatasa alcalina y GGT), si bien en casos de enfermedad hepática terminal la falta de hepatocitos que produzcan algunas de estas enzimas, puede hacer que su actividad esté disminuida. Sin embargo, no podemos olvidar que estas enzimas, ni son indicadores totalmente específicos de daño hepatobiliar, ni valoran capacidad funcional. En pacientes con cuadro clínico compatible, una reducción en la concentración de sustancias sintetizadas en el hígado (albúmina. colesterol, glucosa o urea) sugiere disfunción hepática.

Medición de los ácidos biliares

Aunque el criterio no es unánime, algunos autores consideran que en ausencia de colestasis la determinación de la concentración de ácidos biliares es el método más sensible y específico para evaluar la función hepática. No debemos olvidar que los malteses pueden presentar elevación de los ácidos biliares en ausencia de enfermedad hepática identificable.2,4 

Amonio

El amonio juega un papel fundamental en la patogénesis de la encefalopatía hepática, por lo que su determinación en estos pacientes resulta muy útil. Hay que tener en cuenta que es un metabolito poco estable, por lo debe medirse inmediatamente tras la extracción.2,4   

Hemograma

El hemograma en perros con insuficiencia hepática puede mostrar anemia microcítica (más frecuente en caso de hepatopatía crónica), mientras que la presencia de una anemia regenerativa sugiere pérdida de sangre. En pacientes sépticos o con inflamación sistémica puede observarse leucocitosis o leucopenia. La presencia de trombocitopenia puede ser debida a una disminución en la síntesis hepática de trombopoyetina, o bien por secuestro esplénico, mayor consumo por hemorragia, trombosis o CID. Aunque el sangrado espontáneo es raro, es frecuente que los pacientes con insuficiencia hepática presenten alteraciones en las pruebas de coagulación.1

Diagnóstico por imagen

Por lo que hace a las técnicas de imagen, en estos pacientes la ecografía ofrece una información mucho más valiosa que la radiología.1

Tratamiento de la insuficiencia hepática en perros

En muchas ocasiones estos animales requieren tratamiento agresivo y monitorización intensiva, si bien el manejo suele ser de soporte, porque muchas de las causas primarias de insuficiencia hepática no tienen tratamiento definitivo.1

• Los fluidos (preferentemente evitando lactato) son parte fundamental del tratamiento. Debe extremarse el cuidado para evitar la sobrehidratación del paciente, especialmente en animales hipoalbuminémicos. Aunque en algunos casos puede resultar útil la administración de coloides, deben considerarse sus riesgos potenciales en pacientes con coagulopatía o daño renal agudo.1
• Las transfusiones de plasma, sangre entera o concentrados de hematíes quedan reservadas para aquellos casos en los que realmente estén indicadas (coagulopatías, sangrado activo o previo a la realización de procedimientos que cursen con sangrado).1
• En pacientes con encefalopatía hepática y convulsiones puede administrarse levetiracetam (20–60 mg/kg, endovenoso como dosis de carga y posteriormente 20 mg/kg/8 horas).
• Además, se indican enemas de agua templada (10 ml/kg), seguidos de enemas de retención con lactulosa (0,2 ml/kg diluido 1:1 en agua templada), metronidazol (7.5 mg/kg/12 horas, endovenoso) y manitol, 0.5–1 g/kg, endovenoso en 20 minutos (si se sospecha edema cerebral).
• De modo empírico se recomienda la administración de vitamina K (1 mg/kg/24 horas, vía subcutánea) por sus efectos en el sistema de coagulación.
• Aunque no hay muchas evidencias sobre su eficacia en estos casos, se recomiendan hepatoprotectores como silimarina, cardo mariano, S-adenosilmetionina y vitamina E.

Tan pronto como el paciente lo tolere, es importante establecer un soporte nutricional adecuado, teniendo en cuenta que se prefiere siempre la vía enteral a la parenteral y que la restricción proteica sólo se indica en pacientes con encefalopatía.1

Conclusiones

Es muy importante que el clínico generalista aprenda a diferenciar los pacientes que presentan una alteración en las enzimas hepáticas sin compromiso funcional de aquellos que padecen una insuficiencia hepática aguda. En el primer caso es bastante probable que los pacientes respondan a manejo sintomático y tratamiento ambulatorio. En el segundo, sin embargo, se requiere terapia intensiva y aún así el porcentaje de mortalidad es alto. Por ello, la recomendación sería remitir los perros con cuadros severos a centros donde puedan proporcionarse estos cuidados.

30.ES "Abordaje diagnóstico de la enfermedad hepática canina y felina". Dr. Luis Feo