Infección del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en nuestras mascotas. Casi todas las infecciones son causadas por bacterias patógenas, aunque ocasionalmente, algunas son causadas por hongos o virus. La mayoría de las ITU inferiores bacterianas son debidas a bacterias que ascienden por los genitales externos y la uretra. Con menor frecuencia, las bacterias viajan a través del torrente sanguíneo y colonizan el tracto urinario.

Numerosos mecanismos de defensa innatos ayudan a prevenir las ITU. La micción completa y regular, junto con las propiedades intrínsecas de la orina (alta osmolalidad, solutos antimicrobianos), ayudan a crear un entorno del tracto urinario que es hostil para los microbios. Las barreras anatómicas y las defensas de la mucosa impiden además la adhesión de bacterias patógenas al urotelio.

Sin embargo, cuando estas defensas son inadecuadas, las bacterias patógenas aumentan la permeabilidad del urotelio, permitiendo el paso de solutos inflamatorios al subepitelio, así como la secreción de citoquinas inflamatorias. El resultado es la inflamación y el dolor, que se manifiestan como disuria, polaquiuria, estranguria y/o hematuria. La eliminación del patógeno puede permitir el restablecimiento de la permeabilidad e integridad normales del urotelio.

DIAGNÓSTICO Y LOCALIZACIÓN DE LA ITU

El estándar de oro para el diagnóstico de la ITU es el cultivo de orina. La situación ideal en pacientes con sospecha de ITU sería obtener una muestra de orina mediante cistocentesis y realizar un cultivo aeróbico y una prueba de susceptibilidad a los antibióticos. Actualmente en la sensibilidad a los antibióticos se debe proporcionar la concentración mínima inhibitoria (CMI) de cada antibiótico.

Una vez diagnosticada, se debe identificar la localización de la ITU dentro del tracto urinario. Las ITU pueden producirse dentro de la vejiga (cistitis bacteriana o ITU inferior), el riñón (pielonefritis) y/o la próstata (prostatitis). La localización no siempre es sencilla, puede concurrir en varias localizaciones y se debe evaluar la historia clínica, los signos clínicos, los hallazgos de la exploración física y los resultados de laboratorio y de imagen.

Cistitis bacteriana

Los signos más comunes de la cistitis bacteriana incluyen disuria, hematuria, polaquiuria y estranguria. La historia clínica puede revelar la presencia de sangre en la orina. En algunos perros con incontinencia urinaria subyacente, la magnitud de las pérdidas puede empeorar cuando hay una infección. El análisis de orina suele revelar bacteriuria, hematuria y piuria.

Pielonefritis

La pielonefritis suele causar fiebre, letargo, vómitos y dolor abdominal; sin embargo, en algunos pacientes puede que existan pocos o ninguno de estos signos clínicos. La bioquímica sanguínea puede revelar una azotemia de nueva aparición o una azotemia ya existente agravada, con glucosuria y cilindruria. El análisis de orina suele mostrar evidencias de una ITU. En pacientes con un riñón infectado y obstruido (pionefrosis) podrían mostrar un sedimento inactivo (pocos glóbulos rojos o blancos) La ecografía abdominal no es muy sensible ni específica para identificar la pielonefritis; sin embargo, en algunos pacientes puede revelar riñones hiperecoicos agrandados con derrame perirrenal y restos ecogénicos dentro de las pelvis renales. La pielectasia y la dilatación ureteral proximal se observan tanto en pacientes con pielonefritis como con obstrucción ureteral.

Prostatitis

Debe sospecharse la existencia de prostatitis en los perros machos, especialmente en los intactos, que presenten estranguria. La prostatitis en perros machos castrados es rara. Los signos y síntomas de la prostatitis varían en función de la cronicidad de la infección. La infección aguda se acompaña de signos clínicos más graves y dolorosos; la infección crónica suele ser subclínica. Los signos clínicos están relacionados con el dolor, que puede manifestarse como dolor lumbar o abdominal, rigidez de la marcha o depresión. La exploración física puede revelar una próstata agrandada y asimétrica, dolorosa a la palpación. La ecografía puede mostrar que la próstata está agrandada, es heterogénea y puede contener quistes ecogénicos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ITU

En 2019, la ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases ) revisó las clasificaciones de las ITU, y ya no recomiendan el uso de los términos ITU "simple o no complicada" y "complicada". La clasificación revisada tiene 3 diagnósticos: bacteriuria subclínica, cistitis esporádica e ITU recurrente.

Bacteriuria subclínica

Aunque no se trata realmente de una ITU, el término "bacteriuria subclínica" se utiliza para los pacientes con bacterias identificadas mediante el cultivo de orina, pero sin signos del tracto urinario inferior. La literatura más antigua se ha referido a menudo a esta situación como las "ITU ocultas", que probablemente eran bacteriurias subclínicas. El término "ITU oculta" es obsoleto y ya no debe utilizarse para etiquetar la bacteriuria en un paciente asintomático. La mayoría de los pacientes con bacteriuria subclínica no requieren tratamiento y debe considerarse que tienen una colonización, pero no necesariamente una infección del tracto urinario.

Cistitis esporádica

Anteriormente conocida como ITU "simple" o "no complicada", la infección bacteriana esporádica provoca cistitis y signos del tracto urinario inferior. Tampoco se recomienda el término ITU "complicada". La cistitis bacteriana puede desarrollarse en pacientes con anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario; la presencia de estas anomalías no requiere una terapia antibiótica prolongada a menos que haya pielonefritis o prostatitis.

ITU recurrente

Se considera que una ITU es recurrente si el paciente experimenta 3 o más infecciones en 12 meses. En estos casos, es preciso determinar si se trata de una reinfección o de una infección recidivante o refractaria.

La reinfección es la reaparición de una ITU, causada por un organismo diferente, en los 6 meses siguientes a la interrupción del tratamiento antibiótico.

Se diagnostica una ITU recidivante cuando se vuelve a cultivar el mismo organismo en los 6 meses siguientes a la interrupción del tratamiento antibiótico. En estos casos, los pacientes suelen tener alguna condición que permite la recolonización o impide la eliminación total de la infección, y son necesarios diagnósticos adicionales.

Se diagnostica una ITU refractaria cuando se obtiene un cultivo de orina positivo mientras el paciente está recibiendo una terapia antibiótica adecuada (basada en pruebas de susceptibilidad in vitro).

Las posibles causas de la ITU refractaria son las siguientes:

• Disminución de la eliminación renal del fármaco (da lugar a una concentración de fármaco en orina inferior a la esperada)
• Baja biodisponibilidad del fármaco (por ejemplo, debido a la composición del fármaco o a una enfermedad gastrointestinal)
• Dosis o programa de administración del fármaco inadecuados
• Cumplimiento de la administración del fármaco incorrecto
• Además, algunos fármacos pueden mostrar eficacia in vitro, pero, por razones desconocidas, no se produce el mismo efecto in vivo.

En general, las posibles causas de la ITU recurrente son las siguientes

1)Anormalidades estructurales funcionales:

• Incontinencia urinaria o fecal
• Vulva hipoplásica
• Vaciado incompleto de la vejiga
• Acumulación de orina vaginal o vestibular

2)Existencia de un nido interno donde se colonizan las bacterias, lo que impide la eliminación completa de la infección

• Neoplasia (benigna o maligna)
• Urolitos
• Material extraño

3) Alteración de la función inmunitaria

• Hiperadrenocorticismo
• Diabetes mellitus Neoplasia sistémica o local
• Recepción de fármacos inmunosupresores o quimioterapia

4)Terapia antibiótica ineficaz

• Razones farmacocinéticas y farmacodinámicas
• Régimen farmacológico ineficaz
• Cumplimiento inadecuado de la administración

TRATAMIENTO

Bacteriuria subclínica: ¿tratar o no tratar?

Hasta ahora, no se ha demostrado que la bacteriuria subclínica dé lugar a complicaciones. De hecho, en veterinaria, no se recomienda ningún tratamiento en pacientes con bacteriuria subclínica. El número de bacterias obtenido en el cultivo (recuento de UFC [unidades formadoras de colonias]) y la presencia de piuria y hematuria no deberían utilizarse para diferenciar la bacteriuria subclínica de la cistitis. Los pacientes con enfermedades sistémicas (por ejemplo, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo) no requieren tratamiento farmacológico a menos que presenten signos clínicos que sugieran una ITU. Para ayudar a prevenir la formación de cálculos de estruvita, puede considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento antibiótico a los pacientes con bacteriuria subclínica causada por bacterias productoras de ureasa (por ejemplo, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus).

Cistitis esporádica

Los fármacos recomendados para el tratamiento empírico la cistitis esporádica, a menos que en el cultivo de orina muestren resistencia, son la amoxicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol. La duración recomendada del tratamiento es de 3 a 5 días. Aunque el tratamiento empírico suele tener éxito en los pacientes con una ITU esporádica, no se deberían repetir tratamientos sin resultados de cultivo y susceptibilidad ya que puede llevar a una elección incorrecta del fármaco antimicrobiano, a efectos adversos innecesarios y a la posible aparición de bacterias resistentes. Los signos clínicos deben mejorar dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Si los signos no mejoran, hay que considerar otra causa de los signos clínicos del tracto urinario inferior (por ejemplo, urolitiasis, neoplasia) o un organismo resistente.

Prostatitis, pielonefritis e ITU recurrente

El tratamiento de estas afecciones suele ser infructuoso a menos que la terapia se guíe por los resultados del cultivo y la susceptibilidad. Mientras se esperan los resultados del cultivo y la susceptibilidad, debe instaurarse una terapia empírica*.

En el caso de los pacientes con prostatitis, el antibiótico debe alcanzar una concentración suficientemente alta en el tejido prostático para curar la infección. Muchos antibióticos pueden ser ineficaces para tratar la prostatitis porque la mayoría no son capaces de atravesar la barrera sangre-próstata. Los pacientes con prostatitis deben recibir una fluoroquinolona hasta que se disponga de los resultados del cultivo. La duración recomendada del tratamiento es de 4 a 6 semanas para la prostatitis y de 2 semanas para la pielonefritis.

Los pacientes con ITU recurrentes suelen requerir una amplia evaluación diagnóstica para determinar la causa. Esta evaluación suele incluir imágenes del tracto urinario (radiografía, ecografía, posible tomografía computarizada o imágenes de contraste), cistoscopia, biopsia de la pared de la vejiga urinaria y cultivo, pruebas endocrinas, etc. El diagnóstico debe hacerse para cada individuo y basarse en los factores de riesgo más probables.

Para el tratamiento de las ITU recurrentes, la terapia antibiótica debe guiarse por los resultados de susceptibilidad del cultivo de orina. Sin embargo, la infección persistente también puede ser el resultado de una dosis o un programa de administración de fármacos inadecuados o de un mal cumplimiento del cliente en cuanto a la administración de la terapia. La alteración del metabolismo o la excreción del fármaco (por ejemplo, la disminución de la tasa de filtración glomerular) también puede dar lugar a concentraciones de fármacos subóptimas. Aunque es poco frecuente, las bacterias pueden ser susceptibles a un antibiótico in vitro pero no in vivo debido a que poseen biofilm u otros medios para evadir los antibióticos

Los pacientes con reinfección (o incluso con bacteriuria subclínica) deben ser evaluados en busca de factores de riesgo predisponentes, como incontinencia urinaria, anomalías anatómicas (por ejemplo, vulva hipoplásica), inmunosupresión o endocrinopatías.

La infección recidivante (causada por el mismo organismo) suele ser el resultado de una eliminación microbiana incompleta. Hay que buscar cualquier nido que pueda permitir a las bacterias evadir las defensas del huésped y los fármacos antimicrobianos (por ejemplo, neoplasia urogenital, urolitiasis, estancamiento vaginal o material extraño como suturas, stents o tubos de cistostomía/nefrostomía). En ausencia de estos nidos, también debe considerarse la terapia antibiótica ineficaz como una causa de fracaso de la curación microbiana y clínica.

*Antibióticos empíricos y duración del tratamiento para las ITU

Cistitis esporádica (3-5 días)

• Amoxicilina
• Trimetoprima-sulfametoxazol

Prostatitis (4-6 semanas)

• Fluoroquinolona
• Trimetoprima-sulfametoxazol
• Clindamicina (sólo para bacterias Gram+)

Pielonefritis (2 semanas)

• Fluoroquinolona
• Cefalosporina de 3ª generación
  • IV: cefotaxima, ceftazidima
  • PO: cefpodoxima

Evitar infecciones multirresistentes

El grado de susceptibilidad a los antibióticos de las bacterias de las ITU puede variar. La recomendación general es utilizar un antibiótico al que las bacterias sean altamente susceptibles. La susceptibilidad viene determinada en los informes de cultivo de orina con la CMI.

Algunas bacterias pueden ser resistentes a una clase o incluso a varias clases de antibióticos. El informe de susceptibilidad del cultivo de orina debe utilizarse para encontrar la clase apropiada de antibiótico que pueda tratar eficazmente la infección. Debe seleccionarse el antibiótico "más débil" y "más seguro". Normalmente, los antibióticos no se clasifican objetivamente según estas cualidades.

Las clases de fármacos más débiles incluyen los fármacos no combinados (por ejemplo, la amoxicilina debe utilizarse antes que la amoxicilina/ácido clavulánico) y las generaciones anteriores (la cefalexina [primera generación] debe utilizarse antes que la cefovecina [tercera generación]). Los antibióticos más seguros son fármacos con un amplio margen de tolerancia y bajo riesgo de efectos sistémicos (por ejemplo, el riesgo de efectos adversos es menor para la amoxicilina que para la gentamicina). Estas clasificaciones son muy amplias, y se debe considerar la tolerancia a los fármacos y la hipersensibilidad de cada paciente en la decisión de prescribir antibióticos.

Para los pacientes coinfectados con 2 o más especies bacterianas, un solo antibiótico puede ser eficaz si ambos aislados son susceptibles; sin embargo, puede ser necesario el uso de 2 antibióticos.

La eliminación de todas las infecciones, especialmente las de susceptibilidad intermedia, requiere asegurar una concentración adecuada del fármaco en el lugar de la infección. En el caso de los pacientes con pielonefritis o prostatitis, la eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante la concentración tisular de los antibióticos, mientras que en el caso de los que padecen cistitis bacteriana, puede considerarse la concentración urinaria del antibiótico.

MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con cistitis esporádica no suelen requerir un seguimiento riguroso. Sin embargo, los pacientes con prostatitis, pielonefritis o infecciones recurrentes deben ser vigilados muy de cerca.

La cistitis recurrente no requiere necesariamente un tratamiento antibiótico prolongado. Se recomienda el siguiente protocolo para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes con ITU recurrente.

• Realizar un nuevo cultivo de orina después de 5 a 7 días de tratamiento antibiótico. Al hacerlo, se confirma que la dosis y la frecuencia prescritas del fármaco tuvieron éxito en el tratamiento del organismo aislado. Este cultivo también podría revelar un aislamiento adicional que no se identificó en el cultivo inicial. La observación de cualquier crecimiento bacteriano en este momento sugiere el fracaso del tratamiento. Habría que reconsiderar la elección del antibiótico y la dosis y frecuencia de administración.
• Volver a cultivar la orina 3 días antes de suspender el tratamiento antibiótico. Este paso es opcional, pero confirma que cuando se interrumpió la terapia el cultivo seguía siendo negativo. Un crecimiento bacteriano positivo en esta fase sugiere una infección refractaria o un organismo recién inoculado. Los pacientes con un cultivo positivo deben ser investigados en busca de cualquier nido de infección (por ejemplo, urolitiasis, anormalidad anatómica, neoplasia local), y se debe modificar el tratamiento e instituir una nueva terapia con la misma duración que la prevista anteriormente.
• Volver a cultivar la orina entre 7 y 14 días después de interrumpir el tratamiento antibiótico. Un crecimiento positivo debe inducir la investigación de las causas de recaída o reinfección.

Las ITU recurrentes pueden ser difíciles de curar. Sin embargo, la comprensión de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos y las posibles alteraciones en el metabolismo/la excreción del fármaco por parte del animal pueden ayudar a aumentar la probabilidad de éxito del tratamiento.

Se han utilizado algunas terapias no tradicionales. Entre los diversos suplementos y terapias holísticas que se han administrado a pacientes con ITU se encuentran el extracto de arándanos, la D-manosa, los glicosaminoglicanos y otros remedios herbales. Por desgracia, la mayoría no han sido evaluados formalmente frente a un placebo. La mayoría de los que se han evaluado han demostrado ser ineficaces para prevenir o tratar la ITU. Los estudios futuros pueden optimizar la dosificación y conducir a mejores resultados; sin embargo, ninguna evidencia actual apoya el uso de tales terapias en el tratamiento de la ITU.