Incontinencia Urinaria
La incontinencia urinaria (IU) es una falta del control voluntario de la micción, que suele manifestarse en forma de pérdidas involuntarias de orina.
La IU es un trastorno de la micción que debido principalmente a un desorden en el almacenamiento de la orina. Los trastornos de retención de la orina también pueden dar lugar a incontinencia por rebosamiento cuando la presión de la vejiga urinaria supera la resistencia uretral.
FISIOPATOLOGIA
La micción normal se compone de una fase de almacenamiento de la orina y una fase de vaciado completo de la misma. La vejiga urinaria está almacenando orina aproximadamente el 99% del tiempo, y el 1% del tiempo está en fase de vaciado.
La fase de almacenamiento de orina está controlado principalmente por el sistema nervioso simpático. El nervio hipogástrico estimula los receptores beta del músculo detrusor, provocando así la relajación del músculo detrusor y el llenado de la vejiga urinaria. El sistema nervioso simpático también estimula los receptores alfa-1 del cuello de la vejiga y del esfínter uretral interno, lo que provoca la contracción del músculo liso y el cierre de la uretra para la salida de la orina. A medida que continúa el llenado de la vejiga, se produce estimulación de los baroreceptores del músculo detrusor que transmiten información sensorial al cerebro a través de los nervios hipogástricos y pélvicos.
El vaciado de orina está principalmente bajo control parasimpático. El nervio pélvico estimula los receptores colinérgicos muscarínicos del músculo detrusor y provoca su contracción. Esto aumenta la presión intravesical de la vejiga. Se inhibe la estimulación simpática al esfínter uretral interno y externo, lo que provoca la relajación muscular de los esfínteres uretral interno y uretral externo. La micción se produce cuando la presión intravesical de la vejiga es mayor que la presión intrauretral.
ETIOLOGÍA
La incontinencia urinaria puede producirse por 3 grupos de trastornos,
1.- Trastornos del almacenamiento de la vejiga
Pueden existir trastornos que provocan una contracción involuntaria de la vejiga o una elasticidad deficiente de la misma durante la fase de llenado. Entre estos trastornos se encuentran, las enfermedades infiltrantativas (por ejemplo, neoplasias, cistitis crónicas), la irritación de la pared de la vejiga por una infección del tracto urinario (ITU), la hiperreflexia del detrusor (contracciones involuntarias y desinhibidas del músculo detrusor) o la inestabilidad del detrusor (contracción involuntaria que se produce de forma espontánea o en respuesta a alguna provocación). Ambas pueden manifestarse como incontinencia de urgencia. Los pacientes pueden desarrollar una hiperreflexia del detrusor secundaria a lesiones de la neurona motora superior (NMS), como una enfermedad cerebelosa, causas neurogénicas de vejiga refleja, etc. La inflamación de la vejiga por cálculos, pólipos, neoplasias o infecciones también puede causar hiperreflexia/inestabilidad del detrusor. También se piensa en una forma idiopática de hiperreflexia del detrusor.
También pueden existir unas anomalías anatómicas que eluden los mecanismos normales de cierre de la uretra, de modo que la orina no se almacena correctamente en la vejiga, entre los que se encuentran, los uréteres ectópicos, los ureteroceles, los uracos persistentes y las fístulas ureterovaginales. Los uréteres ectópicos son las anomalías anatómicas más comunes que provocan incontinencia urinaria en el perro.
2.- Trastornos uretrales
La disfunción uretral suele implicar una presión de cierre uretral inadecuada. Las causas de la incompetencia uretral incluyen la uretritis, los trastornos infiltrativos del trígono vesical o de la próstata y la displasia/hipoplasia uretral congénita. Los trastornos lumbosacros (por ejemplo, la discoespondilitis, la enfermedad del disco intervertebral, la mielopatía degenerativa o las malformaciones vertebrales) también pueden causar una disminución de la presión de cierre de la uretra. La disautonomía puede causar una disminución del tono del esfínter uretral al afectar a la función del nervio simpático, combinada con atonía y disfunción de la vejiga, y otros signos de disfunción autonómica.
3.- La incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (USMI)
Es la causa más común de incontinencia urinaria adquirida en las perras esterilizadas. La USMI también se conoce como incontinencia idiopática, de estrés, post-esterilización y hormono-respondiente. La fisiopatología exacta de la USMI no está completamente definida, es multifactorial y compleja. Entre los posibles factores que contribuyen a la USMI se encuentran la disminución de la capacidad de respuesta y del número de receptores alfa-adrenérgicos de la uretra, la posición anormal del cuello de la vejiga,la deficiencia de estrógenos, el aumento de la deposición de colágeno en la vejiga y la uretra, la obesidad, predisposición genética, y los cambios en las estructuras de soporte de la vagina. La disminución de estrógenos puede desempeñar un papel en la USMI tras la ovariohisterectomía. Los niveles bajos de estrógenos se han asociado con la pérdida del tono muscular uretral y la atrofia vascular. El aumento de los niveles de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona foliculoestimulante (FSH) también puede contribuir a la USMI. Los estudios han mostrado resultados variables con respecto a los efectos y el momento de la esterilización en la incidencia de USMI
La obstrucción funcional de la uretra (disinergia detrusor-uretral) es más común en los perros macho, y poco frecuente en los gatos. Se cree que es el resultado de una anomalía en el arco reflejo que permite que el esfínter uretral se relaje en el momento de la contracción del músculo detrusor y la micción.
PREVALENCIA
La incidencia de la IU en los perros macho y en las hembras intactas es de aproximadamente el 1%; sin embargo, la IU por USMI puede afectar hasta al 20% de las hembras esterilizadas. En un estudio de 100.397 perras, la prevalencia general de la IU fue del 3,14%1.
Otro estudio reportó que la incidencia de la IU era mayor en las perras con la cola amputada, las que pesaban más de 10 kg y las de mayor edad. En este estudio no había ninguna relación entre la esterilización temprana y la incontinencia4. Otro estudio de 566 perros esterilizados informó de una prevalencia del 5,12%5. Los perros que pesaban ≥15 kg tenían 7 veces más probabilidades de desarrollar IU2. No se observó ninguna diferencia en la edad en el momento de la esterilización entre las perras continentes y las incontinentes5. Sin embargo, algunos estudios han informado de que las perras esterilizadas antes de los 3 meses de edad o después de su primer celo tienen un mayor riesgo de sufrir IU2.
Las razas con mayor representación de IU son el pastor alemán, el rottweiler, el doberman pinscher, el Old English sheepdog, el bóxer, el springer spaniel inglés, el weimaraner, el setter irlandés, el dálmata, el collie barbudo y el rough collie2,8. Los perros que pesan ≥15 kg tienen 7 veces más probabilidades de desarrollar IU4. La edad de aparición varía. Los perros que desarrollan IU a una edad temprana pueden tener anomalías anatómicas, como uréteres ectópicos. Las perras con IU hormono-reactiva suelen tener su primer episodio de incontinencia entre 2 y 4 años después de la ovariohisterectomía. La IU es mucho más común en las hembras que en los machos.
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica:
Una historia detallada es fundamental para establecer un diagnóstico de incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria debe diferenciarse de la polidipsia /poliuria, la polaquiuria y las anomalías de comportamiento que conducen a la micción inapropiada.
La historia clínica, debe incluir si el paciente puede orinar con normalidad, si produce un chorro normal y se mantiene la calidad del chorro durante toda la micción, si la orina gotea constantemente o es intermitente, si la incontinencia aparece cuando está recostado o dormido, sobre todo por la noche, de pie, ladrando, excitado o saltando, si el problema es peor cuando la vejiga está llena, vacía o no importa, por ejemplo si el problema empeora inmediatamente después de orinar,….
Hallazgos del examen físico:
Se deben realizar exámenes ortopédicos y neurológicos para evaluar cualquier anormalidad. Si se descubren lesiones neurológicas, hay que localizarlas y clasificarlas como neurona motor inferior (UMN) o neurona motora inferior (LMN).
Hay que evaluar el estado mental, la marcha, y la propiocepción, los reflejos de las extremidades posteriores, perineales y bulbocavernosos, el tono anal y de la cola y si existen anomalías palpables o dolor a lo largo de la columna y la pelvis
La palpación de la vejiga es esencial. Hay que observar el tamaño de la vejiga, el tono y si se puede expresar manualmente. Una vejiga normal suele ser difícil de exprimir. Repetir la palpación tras la micción para determinar si la vejiga se vacía completamente. En la exploración rectal, palpar la uretra, el trígono vesical, el suelo de la pelvis, la próstata y la unión lumbosacra
Signos clínicos
Los signos clínicos que ayudan a confirmar la presencia de IU (frente a la polaquiuria) incluyen la humedad persistente y mal estado de la piel por la orina alrededor de la vulva, el prepucio o el ombligo. El animal a menudo no es consciente del paso de la orina, y el volumen de la orina es menor que durante la micción normal.
Otros signos dependen del tipo de incontinencia.
En los trastornos del almacenamiento de la vejiga la IU es involuntaria y puede producirse con un volumen y una presión vesical bajos. La orina se escapa en pequeñas cantidades y la vejiga suele ser normal o incluso de un tamaño pequeño. La incontinencia suele ser intermitente, pero el goteo puede ser continuo en caso de uréteres ectópicos, uraco persistente o fístula ureterovaginal. En los cachorros con uraco persistente y uréteres ectópicos la incontinencia suele aparecer pronto (desde el nacimiento, después del destete). La incontinencia por una fístula ureterovaginal se desarrolla poco después de la ovariohisterectomía.
Con la enfermedad primaria de la vejiga, puede haber incontinencia de urgencia y evacuación involuntaria de pequeñas cantidades de orina entre los episodios de polaquiuria. También puede haber otros signos de enfermedad del tracto urinario, como disuria y estranguria. La vejiga puede estar engrosada a la palpación, pero no suele estar distendida. En caso de hiperreflexia neurógena del detrusor, el volumen de orina residual puede ser de normal a grande. En el caso de la retención de orina y la incontinencia por rebosamiento debida a la atonía del detrusor, la vejiga está muy distendida y flácida, y no se intenta vaciar. También puede haber signos de la neurona motora inferior.
Trastornos uretrales Las fístulas uretro-rectales (congénitas o adquiridas) pueden provocar un goteo continuo de orina desde el recto. Durante la micción, la orina puede salir tanto de la uretra como del recto.
La incontinencia asociada a las anomalías uretrales puede ser continua o intermitente. La gravedad suele ser proporcional a la cantidad de tono perdido en la uretra (es decir, el grado de incompetencia uretral). La micción voluntaria suele ser normal. El tamaño de la vejiga es normal o pequeño; se vacía con normalidad (es decir, el volumen de orina residual es normal); y puede ser fácil de expresar. Con la incontinencia de esfuerzo, la orina se libera involuntariamente durante el estrés, la excitación o los periodos de presión intraabdominal elevada (por ejemplo, al ladrar o toser).
En el caso de la USMI, la incontinencia suele ser peor cuando el animal está dormido o en reposo.
Análisis sanguíneos: Las pruebas de laboratorio se realizan para descartar una enfermedad renal crónica, causas de UP/PD y otros trastornos.
Análisis de orina y cultivo de orina: Se debería realizar un análisis de orina completo y un cultivo de orina para descartar una infección del tracto urinario y para evaluar otras anormalidades del tracto urinario. Hay que prestar atención si existe hematuria, si la gravedad específica de la orina es baja, y si estuvieran indicadas otras pruebas de laboratorio.
Sondaje: El paso de una sonda ayuda a descartar una obstrucción mecánica y a confirmar la presencia de un problema funcional. La colocación de un catéter después del vaciado también permite medir el volumen de orina residual, que normalmente es <10 mL en los perros (0,2-0,4 mL/kg). Un volumen residual grande indica que existe un problema de retención de orina.
Diagnóstico por imagen: Se pueden realizar radiografía abdominal, la ecografía y la cistouretrografía de contraste para evaluar anomalías anatómicas y otros trastornos del tracto urinario inferior. Por ecografía también puede evaluarse el volumen de orina residual.
Respuesta a la terapia: Dado que algunos tipos de incontinencia (por ejemplo, la USMI) se basan en un diagnóstico de exclusión, la resolución de los signos clínicos con la medicación adecuada ayuda a confirmar el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de la causa subyacente. Siempre que sea posible, se identifica el trastorno específico subyacente y se instaura un tratamiento adecuado, como puede ser la corrección quirúrgica de los uréteres ectópicos.
El tratamiento médico suele ser lo primero que se intenta aplicar a los pacientes con IMU.
La fenilpropanolamina (PPA) es un agonista alfa-adrenérgico que estimula los receptores de la uretra para aumentar el tono uretral. La PPA se administra a razón de 1-1,5 mg/kg PO q 8-24 horas.6 La PPA controla la incontinencia urinaria por USMI en muchos perros; sin embargo, la respuesta a la PPA puede disminuir con el tiempo en algunos perros. Los perros machos tienden a responder menos a la PPA que las hembras. Los efectos secundarios de la PPA incluyen taquicardia e hipertensión, por lo que no debe utilizarse en perros con hipertensión, enfermedad cardíaca o renal. El cipionato de testosterona (2,2 mg/kg IM q30-45 días) puede utilizarse en machos con incompetencia del mecanismo del esfínter uretral; sin embargo, su eficacia es muy inferior a la de la fenilpropanolamina El uso de testosterona puede provocar signos de agresividad y aumento de la libido en los varones
Los estrógenos pueden aumentar el número o la sensibilidad de los receptores alfa-adrenérgicos en la uretra, y se prueban con frecuencia en perros con USMI tras una ovariohisterectomía. Se administra una dosis inicial de 2 mg por perro por vía oral cada 24 horas durante un mínimo de 2 semanas, y luego se reduce semanalmente hasta la dosis más baja efectiva. Se observa una respuesta positiva en la mayoría de los perros en 6 semanas. El dietilbestrol (DES) se administra a razón de 0,1-1 mg por perro PO a las 24 horas durante 5-7 días, y luego 1-2 veces por semana para el mantenimiento. El DES ya no se fabrica comercialmente, pero puede obtenerse en las farmacias de compuestos. El premarin, un estrógeno conjugado, puede administrarse a 20 µg/kg PO a las 24 horas durante 7 días y luego a los 1-3 días2. Los efectos adversos del uso de estrógenos incluyen la hinchazón de la vulva, el desarrollo mamario y el atracción para los machos. Estos efectos suelen ser dependientes de la dosis y disminuirán con la reducción de la misma. Se debe utilizar siempre la dosis efectiva más baja. No utilizar estrógenos en machos o hembras intactas.
La terapia combinada con PPA y estrógenos puede inducir una mejor respuesta en comparación con la terapia de un solo agente debido a los efectos sinérgicos2. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se han utilizado en algunos perros con USMI. Los análogos de la GnRH pueden controlar la incontinencia urinaria suprimiendo la LH y la FSH. La LH y la FSH aumentan tras la ovariohisterectomía y pueden estar implicadas en la patogénesis de la USMI. En un informe, 7/11 perros recuperaron la continencia completa tras el tratamiento con análogos de la GnRH (media de 247 días)9.
Los agonistas anticolinérgicos pueden utilizarse en pacientes con hiperreflexia del detrusor o vejiga hiperactiva porque relajan los espasmos del músculo detrusor.4,5 Entre los fármacos que disminuyen las contracciones del detrusor se encuentran la oxibutinina a 0,2 mg/kg PO q 8-12 horas y el flavoxato a 100-200 mg PO q 8 horas 5
La imipramina (5-15 mg/perro PO q12h), un antidepresivo tricíclico con efectos colinérgicos y alfa-agonistas, puede ser de utilidad si falla otro tratamiento médico, especialmente si se sospecha también de hiperreflexia del detrusor.
Terapias quirúrgicas e intervencionistas
La cirugía suele realizarse en pacientes que no responden a la terapia médica, que experimentan reacciones adversas a la terapia médica, que tienen condiciones médicas concurrentes que impiden la terapia médica, y/o cuyos propietarios no pueden/quieren medicar a su mascota7.
La colposuspensión es uno de los procedimientos más comunes utilizados para tratar la USMI. El remanente uterino se une al ligamento pélvico, lo que da lugar a un avance craneal del cuello de la vejiga y la uretra proximal. Esto ayuda a mejorar la presión máxima de cierre de la uretra y la longitud funcional de la misma7,2. La tasa de éxito comunicada es del 53%. En un estudio de 30 perras sometidas a colposuspensión combinada con uretropexia, el 70% tuvo un resultado excelente (mediana de seguimiento de 39,5 meses)6.
Cualquier trastorno concurrente del tracto urinario (por ejemplo, una infección) debe ser identificado y tratado adecuadamente.
SEGUIMIENTO Y PROGNÓSTICO
Se debe controlar el tamaño de la próstata en los machos que reciben testosterona. Una vez conseguida la continencia, se deben reducir gradualmente las medicaciones a la dosis efectiva más baja. Realizar cultivos de orina para orientar el tratamiento y prevenir la resistencia de las infecciones urinarias sintomáticas.
Se realizan análisis de orina periódicos y cultivos de orina para garantizar que no se ha desarrollado una infección del tracto urinario y prevenir la resistencia de las infecciones urinarias sintomáticas. También se vigila a los pacientes para detectar dermatitis y pioderma secundarias al goteo o la acumulación de orina. Con el tratamiento de PPA a largo plazo se debe controlar periódicamente la presión arterial sistémica. En las pacientes que reciben tratamiento con estrógenos hay que controlar la hinchazón vulvar y mamaria . La supresión de la médula ósea secundaria al uso de estrógenos es extremadamente rara a las dosis recomendadas, aunque siempre está indicada la monitorización con recuentos sanguíneos completos.
La mayoría de los pacientes con USMI responden (al menos parcialmente) a una de las terapias médicas mencionadas. A veces es necesario realizar ajustes periódicos de la medicación. La PPA controla la incontinencia urinaria por USMI en el 74-92% de los perros7. En un estudio, 8/9 perros con incontinencia de larga duración tuvieron una respuesta positiva con la administración de PPA una vez al día3. La terapia con estrógenos mejora la incontinencia por USMI en el 65-83% de las perras tratadas7. Los perros macho no suelen responder al tratamiento médico tan favorablemente como las perras. Sólo el 44% de los machos con USMI responden al tratamiento con PPA2. En un estudio de 8 machos con USMI tratados con cipionato de testosterona a una dosis media de 1,5 mg/kg IM q 4 semanas, 3 tuvieron una respuesta entre buena y excelente; 1 tuvo una respuesta leve; y 4 tuvieron una respuesta pobre.
Algunos pacientes no responden al tratamiento médico estándar y requieren una intervención quirúrgica. Las inyecciones de colágeno submucoso restablecen la continencia en aproximadamente el 68% de los perros, y otro 15% logra la continencia con la adición de la terapia médica1. En un estudio de 31 perros tratados con inyecciones de colágeno reticulado bovino, la duración media de la continencia cuando no se requirió medicación adicional fue de 16,4 meses2.La duración fue de 5,2 meses para las perras que necesitaron terapia médica adicional2.
El pronóstico es variable para la incontinencia asociada a anomalías anatómicas. El pronóstico es peor para la incontinencia urinaria asociada a una enfermedad neurológica subyacente.
1.- Adin CA, Vaden SL: Novel Options for Refractory Incontinence: Stem Cells to Silicone. ACVIM 2016.
2.- Byron JK, Taylor KH, Phillips GS, et al: Urethral Sphincter Mechanism Incompetence in 163 Neutered Female Dogs: Diagnosis, Treatment, and Relationship of Weight and Age at Neuter to Development of Disease. J Vet Intern Med 2017 Vol 31 (2) pp. 442-448.
3.- Claeys S, Rustichelli F, Noël S, et al: Clinical evaluation of a single daily dose of phenylpropanolamine in the treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in the bitch. Can Vet J 2011 Vol 52 (5) pp. 501-5.
4.- de Bleser B, Brodbelt DC, Gregory NG, et al: The association between acquired urinary sphincter mechanism incompetence in bitches and early spaying: a case-control study. Vet J 2011 Vol 187 (1) pp. 42-7.
5.- Forsee KM, Davis GJ, Mouat EE, et al: Evaluation of the prevalence of urinary incontinence in spayed female dogs: 566 cases (2003-2008). J Am Vet Med Assoc 2013 Vol 242 (7) pp. 959-62.
6.- Martinoli S, Nelissen P, White RAS: The outcome of combined urethropexy and colposuspension for management of bitches with urinary incontinence associated with urethral sphincter mechanism incompetence. Vet Surg 2014 Vol 43 (1) pp. 52-7.
7.- McLoughlin MA, Chew DJ: Surgical views: Surgical treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in dogs. Compend Contin Educ Vet 2009 Vol 31 (8) pp. 360-73.
8.- O’Neill DG, Riddel A, Church DB, et al: Urinary incontinence in bitches under primary veterinary care in England: prevalence and risk factors. J Small Anim Pract 2017 Vol 58 (12) pp. 685-693.
9.- Westropp JL: Urinary Incontinence in Dogs. Western Veterinary Conference 2008.
