Hiperaldosterenismo
INTRODUCCIÓN
El hiperaldosteronismo es un trastorno suprarrenal caracterizado por una secreción excesiva de aldosterona.
El hiperaldosteronismo puede clasificarse como primario o secundario.
El hiperaldosteronismo primario (HAP) es debido una secreción autónoma y excesiva de aldosterona debida a enfermedades suprarrenales, como un adenoma suprarrenal, un carcinoma suprarrenal o una hiperplasia de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal (también denominada hiperaldosteronismo primario idiopático). Las masas suprarrenales pueden ser unilaterales o bilaterales.En un informe de 13 gatos con hiperaldosteronismo primario, 7 tenían un adenoma suprarrenal y 6 tenían un adenocarcinoma suprarrenal unilateral.1 El HAP es más común en gatos que en perros e incluso se ha propuesto que el HAP está infradiagnosticado y puede ser el trastorno adrenocortical más común en gatos.
El hiperaldosteronismo primario debe considerarse como un diagnóstico diferencial en los pacientes que presentan hipertensión o hipopotasemia. No se ha descrito ninguna predisposición por sexo o raza. La edad media de presentación en gatos es de 13 años. El hiperaldosteronismo primario es raro en los perros y se diagnostica con mayor frecuencia en perros de edad avanzada (rango de edad de 8 a 11 años).
El hiperaldosteronismo secundario se produce con la hipersecreción de aldosterona en respuesta a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRRA) en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal. La insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y los edemas secundarios a la hipoproteinemia pueden provocar hiperaldosteronismo secundario.
FISIOPATOLOGÍA
La aldosterona es producida por las células de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. La función principal de la aldosterona es ayudar a regular la presión arterial sistémica y el volumen de líquido extracelular en respuesta a los cambios en el flujo sanguíneo renal y los electrolitos. La secreción de aldosterona está regulada por el SRAA y la concentración de potasio extracelular. El SRAA se activa en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal y del volumen sanguíneo circulante, lo que conduce a la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. La aldosterona hace que los riñones reabsorban sodio en los túbulos contorneados distales y excreten potasio. A medida que los riñones reabsorben iones de sodio, se retiene agua y el volumen plasmático y extracelular aumenta. La resistencia periférica también aumenta con la vasoconstricción en respuesta a la angiotensina II, lo que conduce a un aumento de la presión arterial. La secreción de aldosterona también puede producirse a partir de iones de potasio que despolarizan directamente las membranas de la zona glomerulosa (como se observa en los casos de hiperpotasemia). El efecto neto de la secreción de aldosterona es la retención de sodio, la excreción de potasio, el aumento del volumen extracelular y plasmático y el aumento de la presión arterial.
La aldosterona también tiene efectos proinflamatorios y profibróticos. La aldosterona puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal mediante la promoción de la trombosis vascular y la fibrosis. Además, la angiotensina II es un vasoconstrictor periférico y una citoquina proinflamatoria que facilita la progresión de la enfermedad renal. Tanto la aldosterona como la angiotensina II conducen a la hipertensión y a la enfermedad fibroproliferativa del riñón. Por lo tanto, se teoriza que el hiperaldosteronismo primario actúa como mediador de la progresión de la enfermedad renal.
DIAGNÓSTICO
Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:
Muchos pacientes se presentan con signos clínicos relacionados con la hipopotasemia o la hipertensión sistémica. En un informe de un caso de 13 gatos con PHA, 2 estaban ciegos en asociación con la hipertensión, y 11 tenían debilidad por polimiopatía hipocalémica1.
Los signos clínicos de hipopotasemia no suelen aparecer hasta que la concentración de potasio es ≤2,5 mEq/L (≤2,5 mmol/L). Los signos clínicos relacionados con la hipopotasemia incluyen debilidad muscular, letargo, ventroflexión cervical, postura plantígrada en las extremidades posteriores, decúbito, incapacidad para saltar y colapso. También puede producirse una insuficiencia respiratoria aguda en casos de hipopotasemia grave. Otros signos observados en pacientes con HAP incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, soplo cardíaco, ritmo de galope y abdomen péndulo. Las anomalías oculares asociadas al hiperaldosteronismo primario incluyen midriasis, hifema, ceguera, desprendimiento de retina y hemorragia intraocular.
Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa suelen presentar signos más leves en comparación con los pacientes con hiperaldosteronismo debido a una neoplasia.
En los raros casos en los que el cortisol y la corticosterona también están aumentados, el perro puede tener polifagia.
Bioquímica sérica:
La hipopotasemia está presente en la mayoría de los casos de HAP, pero no en todos. En un informe, 43/49 gatos con HAP tenían hipopotasemia; por lo tanto, el hiperaldosteronismo no se puede excluir como diagnóstico diferencial en base a la normopotasemia7. Otras anomalías en los análisis de sangre rutinarios incluyen azotemia, creatinina quinasa elevada, hipernatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia. En el perro, la fosfatasa alcalina también puede estar elevada cuando el tumor subyacente también segrega cortisol/corticosterona.
Presión arterial:
La hipertensión es una anomalía común asociada al hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollan hipertensión. Se obervó hipertensión en 37/49 gatos con hiperaldosteronismo primario7
Electrocardiografía (ECG):
El ECG puede reflejar la presencia de una hipopotasemia profunda (<2,5 mEq/L, <2,5 mmol/L).
Radiografía:
Se recomienda realizar radiografías torácicas para buscar evidencias de metástasis pulmonares. En algunos casos puede observarse cardiomegalia. En ocasiones puede visualizarse una masa abdominal en las radiografías abdominales; sin embargo, las masas suprarrenales pueden no visualizarse en las placas de screening.
Ecografía abdominal:
Las anomalías pueden incluir masas suprarrenales unilaterales o bilaterales; calcificación suprarrenal; cambios en la ecogenicidad suprarrenal; extensión de una masa suprarrenal a la vena cava caudal; y metástasis. La glándula suprarrenal contralateral puede ser normal o de pequeño tamaño en casos de enfermedad suprarrenal unilateral. Es importante tener en cuenta que algunas masas suprarrenales pueden no visualizarse, y la hiperplasia de la zona glomerulosa no suele diagnosticarse en la ecografía. En un informe de 11 gatos con PHA debido a la hiperplasia de la zona glomerulosa, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) mostraron cambios muy pequeños o nulos en las glándulas suprarrenales5. Por otra parte, pueden detectarse masas suprarrenales no funcionales en la ecografía que no son responsables de ningún signo clínico.
Imágenes avanzadas:
La TC o la resonancia magnética (RM) pueden utilizarse para evaluar las glándulas suprarrenales y buscar enfermedad metastásica. Al igual que con la ecografía, algunas masas suprarrenales o la hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden no detectarse en las imágenes avanzadas.
Medición del cortisol sérico:
En raras ocasiones, los adenocarcinomas adrenocorticales secretores de aldosterona de los perros también secretan cortisol y corticosterona. En estos casos, los niveles de cortisol y corticosterona basales y post-estimulación con ACTH pueden estar elevados y la ACTH plasmática disminuida.
Medición de la progesterona sérica:
Unos pocos gatos con HAP también tienen hiperprogesteronemia. El aumento de la producción de progesterona puede ocurrir por las células neoplásicas suprarrenales. La progesterona también puede ser producida por las células neoplásicas de la zona glomerulosa ya que la progesterona es un intermediario en la síntesis de la aldosterona.
Concentración de aldosterona plasmática :
Los niveles de aldosterona plasmática suelen estar notablemente elevados en pacientes con tumores suprarrenales. Los pacientes con hiperplasia de la zona glomerulosa pueden tener niveles de aldosterona plasmática ligeramente elevados o dentro del rango de referencia superior. La aldosterona plasmática debe interpretarse al mismo tiempo que los niveles de potasio. La aldosterona plasmática dentro o por encima del rango de referencia es inapropiado en un paciente con hipopotasemia.
Ratio aldosterona:renina (AAR):
La AAR se considera la prueba de referencia para el cribado de la HAP. La ratio AAR puede diferenciar entre hiperaldosteronismo primario y secundario. Una concentración elevada de aldosterona plasmática junto con una baja actividad de renina plasmática conduce a un AAR elevado e indica una secreción excesiva de aldosterona, con poca o ninguna estimulación del SRAA. 1) Los pacientes con tumores suprarrenales unilaterales o bilaterales suelen tener una aldosterona plasmática muy elevada y la actividad de renina plasmática está completamente suprimida. 2) Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden tener un aldosterona plasmática ligeramente elevado o un aldosterona plasmática en el límite superior de la normalidad. 3) Por el contrario, un aldosterona plasmática de normal a elevada combinado con un actividad de renina plasmática elevada indica hiperaldosteronismo secundario.
Ratio aldosterona/creatinina en orina (UACR):
El UACR se ha sugerido como una alternativa al AAR como prueba de cribado. La aldosterona en orina refleja la secreción de aldosterona durante un período de tiempo más largo, lo que reduce potencialmente los resultados falsos positivos y falsos negativos.
La realización de la UACR antes y después de la supresión de la fludrocortisona se considera una buena prueba para el diagnóstico del HAP. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que suprime la secreción de aldosterona urinaria en pacientes normales, pero no en pacientes con HAP. En un estudio de 19 gatos (10 con HAP), se determinó la UACR en una muestra de orina matutina antes, durante y después de 4 días de fludrocortisona administrada a 0,05 mg/kg PO q 12 hrs. Una UACR basal de <7,5x10-9excluía el HAP, mientras que una UACR basal >45,9x10-9 lo confirmaba. En todos los gatos sin hiperaldosteronismo que tenían una UACR basal >7,5x10-9, la administración de fludrocortisona indujo una supresión superior al 50%. Por otro lado, la administración de fludrocortisona dio lugar a una supresión <50% en 6/9 gatos con HAP3. Queda por determinar si la UACR es tan útil en los perros.
Actividad de renina plasmática:
Tiene limitaciones ya que muy pocos laboratorios son capaces de medirla, y la muestra debe separarse, enfriarse inmediatamente y enviarse en hielo seco. Los niveles de aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática fluctúan, por lo que un único valor dentro del intervalo de referencia no excluye el hiperaldosteronismo. Los intervalos de referencia varían entre los laboratorios.
Histopatología:
La histopatología de las glándulas suprarrenales de un paciente con HAP puede revelar un adenoma adrenocortical, un carcinoma adrenocortical o una hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa. Las anomalías histopatológicas del riñón pueden incluir esclerosis arteriolar hialina, esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial. También se ha encontrado hipertrofia cardíaca en gatos con HAP. Los pacientes con hiperaldosteronismo secundario pueden tener otras anomalías dependiendo de la causa subyacente del hiperaldosteronismo.
TERAPIA ESPECÍFICA
Terapia quirúrgica
La adrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección para el HAP de causa unilateral confirmado. Históricamente, la adrenalectomía unilateral se ha asociado con altas tasas de complicaciones quirúrgicas. Un estudio reportó complicaciones perioperatorias en 8/24 casos con 6 desenlaces fatales. Las complicaciones incluían sepsis, hemorragia intraabdominal, insuficiencia renal aguda y tromboembolismo7. Otro estudio de 10 gatos a los que se les realizó una adrenalectomía informó de que 3 fueron eutanasiados durante o inmediatamente después de la cirugía debido a una hemorragia1. Las tasas de mortalidad han mejorado en los últimos años, con informes de mortalidad <10% en algunos hospitales especializados. Otro estudio reciente de 10 gatos sometidos a adrenalectomía informó de que 8 sobrevivieron hasta el alta6. También puede ser necesaria la trombectomía caudal si el tumor ha invadido la vena cava caudal.
Terapia médica
Debe considerarse el tratamiento médico para los pacientes con enfermedad bilateral, o si la cirugía no es una opción. La espironolactona es un antagonista de los receptores mineralocorticoides que se ha utilizado con éxito en el tratamiento del HAP. La dosis inicial de partida es de 2 mg/kg PO q 12 horas o 12,5 mg PO q 24 horas. Las dosis altas de espironolactona superiores a 4 mg/kg pueden causar anorexia, diarrea y vómitos. También suele administrarse gluconato de potasio a 0,5 mEq/kg (0,5 mmol/kg) PO q 12 h para ayudar a controlar la hipopotasemia. Puede considerarse el uso de trilostano en perros con tumores secretores de corticosterona y aldosterona.
La hipopotasemia debe tratarse tanto en el preoperatorio como en el perioperatorio. También puede ser necesario un tratamiento temporal con fludrocortisona antes de la cirugía. También debe tratarse la hipertensión sistémica concurrente. El amlodipino es un agente antihipertensivo de primera elección. Se ha utilizado con éxito la ventilación mecánica a corto plazo para tratar la insuficiencia respiratoria secundaria a la hipopotasemia profunda.
Debido a que la enfermedad es tan rara en perro, hay poca información disponible sobre el pronóstico y el desenlace de los perros con hiperaldosteronismo. Un perro tratado con espironolactona y gluconato de potasio fue eutanasiado después de 3 meses de terapia debido al empeoramiento de los signos clínicos4. A un perro tratado con adrenalectomía unilateral se le diagnosticó metástasis esplénica 746 días después de la cirugía original. El perro sobrevivió otros 3,5 años tras la esplenectomía y la escisión de las lesiones metastásicas hepáticas focales2. El pronóstico es reservado en perros con otras formas de neoplasia. En perros con adenocarcinomas secretores de corticosterona y aldosterona que se les administra trilostano pueden producir se pueden alcanzar tasas de supervivencia de poco más de 100 días.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes que se someten a una suprarrenalectomía para tratar la enfermedad suprarrenal unilateral es bueno, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis y el paciente no tenga complicaciones quirúrgicas graves. La mayoría de los pacientes no necesitan terapia médica a largo plazo después de la adrenalectomía unilateral. En un informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, la mediana de supervivencia fue de 1.297 días. El tiempo de anestesia >4 horas fue el único factor que afectó al tiempo de supervivencia. El tipo de tumor (carcinoma frente a adenoma) y la afectación de la glándula derecha frente a la izquierda no afectaron a la supervivencia6. En otro informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, 5 gatos estaban vivos en el momento de escribir el artículo, con períodos de seguimiento de 240-1803 días1.
Los pacientes que reciben tratamiento médico tienden a tener un peor pronóstico. El tratamiento médico no resuelve el tumor o la hiperplasia suprarrenal, y no aborda el exceso de aldosterona de forma tan suficiente como la cirugía. Los pacientes tratados con terapia médica tienen niveles de aldosterona persistentemente elevados.
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4.- Donnelly K, DeClue AE, Sharp CR: What is your diagnosis? 12-year-old spayed female Labrador Retriever with a history of polyuria and polydipsia. J Am Vet Med Assoc 2012 Vol 240 (11) pp. 1283-
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