Epilepsia idiopática o primaria

Las convulsiones, el trastorno neurológico más común diagnosticado en los perros, son características de la epilepsia, que se define como convulsiones recurrentes durante un periodo de tiempo (semanas, meses o años).

Las convulsiones son manifestaciones clínicas de una actividad eléctrica excesiva e hipersincrónica en la corteza cerebral. Las múltiples causas de la epilepsia incluyen tumores cerebrales, enfermedades cerebrales degenerativas y otros trastornos cerebrales. La epilepsia afecta hasta al 0,75% de la población canina.

El tipo más común de epilepsia es la epilepsia idiopática o primaria. En la epilepsia idiopática (EI), se desconoce la causa subyacente de las convulsiones recurrentes o no se puede encontrar ninguna enfermedad cerebral identificable.

La epilepsia primaria puede subdividirse en Epilepsia genética (se ha identificado una anomalía genética conocida) Epilepsia presuntamente genética (una raza o un linaje familiar apoyan una etiología genética) Epilepsia de origen desconocido (no existen pruebas que apoyen una etiología genética)

La epilepsia primaria debe diferenciarse de la epilepsia secundaria o adquirida o estructural, que incluye aquellos casos con lesiones estructurales en el cerebro y cuyas convulsiones son secundarias a causas metabólicas o tóxicas.

La diferenciación de la epilepsia primaria de la epilepsia secundaria se realiza en función de la edad (del perro), los antecedentes, los hallazgos de la exploración física y neurológica y los resultados de las pruebas de laboratorio. Los animales con epilepsia primaria son normales entre las convulsiones, con la excepción de los signos prodrómicos inmediatamente antes de una convulsión y los signos post-ictales inmediatamente después de una convulsión.

Ciertas razas están predispuestas a la EI en las que se cree que tienen una base genética.

La mayoría de los pacientes con EI tienen su primera convulsión entre 1 y 5 años de edad, pero los pacientes pueden ser mayores o menores en el momento del inicio

SIGNOS CLÍNICOS

Las convulsiones se describen como generalizadas o focales. Las convulsiones generalizadas reflejan la afectación de ambos hemisferios de la corteza cerebral, mientras que las focales indican una actividad anormal en una parte del hemisferio cerebral.

La mayoría de los pacientes con EI se caracterizan por descargas eléctricas anormales que afectan a los hemisferios cerebrales de forma bilateral y presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Durante la fase tónica, el paciente pierde la conciencia y cae hacia un lado en opistótono con todas las extremidades rígidas y extendidas. La fase clónica que le sigue consiste en movimientos de palanca de las extremidades y de masticación.

Las crisis focales o parciales se producen por descargas eléctricas anormales de las neuronas en una zona focal del cerebro. Afectan a un lado de la corteza cerebral y pueden manifestarse como movimientos anormales de las extremidades o espasmos de los párpados, los labios y/o las orejas de un lado del cuerpo. La conciencia puede no verse afectada. Las convulsiones focales pueden extenderse hasta afectar a ambos hemisferios y convertirse en una convulsión generalizada. A veces el propietario sólo ve o informa de la convulsión generalizada.

Las convulsiones suelen tener 4 etapas: pródromo, preictal, ictus y postictal.

1. Pródromo. Es la etapa inicial. Los signos clínicos son ansiedad, irritabilidad, se aferran al propietario, somnolencia. Aparecen horas antes de la crisis, y a menudo no es evidente para el propietario del paciente
2. Preictal. Es el inicio de la crisis. Los animales tienen mirada ausente, arqueo lento de la cabeza y el cuello. Suele durar de segundos a minutos
3. Ictus. Es la visibilidad de la convulsión, a menudo caracterizada por fases tónicas y clónicas. Tónica: Pérdida de conocimiento, opistótono, extremidades rígidas y extendidas, respiración errática, pérdida de control de esfínteres.  Clónica: Movimiento de las extremidades en actitud de remo, movimientos de masticación. Tiene una duración variable (es decir, de segundos a varios minutos o incluso sin parar)
4. Período postictal. Aparece tras la crisis. Los animales muestran una mentalidad y un ritmo de marcha anormal, puede haber ceguera temporal, hambre, ataxia, agresividad: Dura de minutos a horas

DIAGNÓSTICO

La EI se diagnostica descartando todas las demás causas posibles de convulsiones mediante un examen neurológico normal, pruebas de laboratorio normales (por ejemplo, hemograma, química sérica, ácidos biliares, función tiroidea), una resonancia magnética cerebral normal y un análisis del líquido cefalorraquídeo normal.

TRATAMIENTO

La terapia específica implica el uso de anticonvulsivos. La actividad convulsiva tiende a ser más grave y más difícil de controlar en los perros de razas grandes. En estas razas, se recomienda iniciar el uso de anticonvulsivos después del segundo o tercer episodio de convulsiones si se sospecha de epilepsia primaria o estructural. Si las convulsiones no están bien controladas, la frecuencia y la duración de la actividad convulsiva pueden aumentar y dar lugar a grupos (clusters) de convulsiones (múltiples convulsiones que se producen en un período de tiempo de 24 a 48 horas), status epiléptico (actividad convulsiva continua) y muerte.

Principios generales de la terapia

• Esperar a evaluar la eficacia hasta que el anticonvulsivo(s) haya alcanzado el steady state (La eliminación plasmática de un fármaco iguala a su absorción, con oscilaciones considerables de las concentraciones plasmáticas). El tiempo para alcanzar el steady state varía según los fármacos.
• Evaluar la eficacia mediante la monitorización de la frecuencia de las convulsiones antes de la iniciación o antes de los cambios en la medicación anticonvulsiva en comparación con la frecuencia de las convulsiones una vez que el fármaco(s) ha alcanzado el steady state.
•  No interrumpir o reducir la dosis de los anticonvulsivos anteriores hasta que se haya logrado el control de las convulsiones, a menos que los efectos secundarios intolerables o los problemas médicos requieran dicha reducción/discontinuación.
• Los niveles del fármaco medidos en steady state son la única forma precisa de determinar el nivel de un anticonvulsivo en un paciente individual, ya que cada perro puede metabolizar los fármacos de forma diferente.

Anticonvulsivos de primera elección

1) Fenobarbital: La dosis recomendada es de 2-5 mg/kg PO q 12 horas. El tiempo para alcanzar el steady state es de 2-3 semanas. Los niveles séricos mínimos deseados son de 15-45 µg/mL. Sin embargo, debido a la preocupación por la hepatopatía inducida por el fenobarbital a niveles altos, el nivel máximo recomendado es de 30ug/L. Los efectos secundarios comunes incluyen polidipsia, poliuria, polifagia, sedación y ataxia.  El fenobarbital se metaboliza en el hígado y no debe utilizarse en perros con hepatopatía. El fenobarbital suele provocar un aumento de la fosfatasa alcalina y de la alanina aminotransferasa en suero. El aumento puede ser no patológico o puede representar una hepatopatía inducida por el fenobarbital. Si los ácidos biliares se elevan, retirar el fenobarbital.

2) Bromuro de potasio (KBr): La dosis inicial de carga es de 100 mg/kg PO q 24 hrs x 4-6 días. Si se miden los niveles de bromuro en suero en los primeros días después de completar dosis inicial de carga, los niveles deberían acercarse al rango terapéutico. Sin embargo, el steady state no se alcanza hasta pasados 3-4 meses. La dosis de mantenimiento de KBr es de 30-40 mg/kg PO q 24 hrs. Se necesitan 2-3 semanas antes de que el bromuro sérico alcance el 50% del rango objetivo, y 3-4 meses antes de que esté en steady state. Mantener un nivel de Br sérico de 1-2 mg/mL si el KBr se utiliza junto con el fenobarbital, o un nivel sérico de 2-3 mg/mL cuando se utiliza solo. Algunos perros requieren y toleran niveles tan altos como 4 mg/mL. La dosis máxima siempre viene dictada por la respuesta clínica del paciente. Los niveles de bromuro se comprueban 1 y 4 meses después de iniciar la terapia de mantenimiento, y luego cada 6-12 meses. Los efectos adversos incluyen ataxia, sedación transitoria, poliuria, polidipsia, polifagia, vómitos. Dividir la dosis diaria y administrarla cada 12 horas con la comida puede prevenir los efectos secundarios gastrointestinales, como los vómitos.

4) Combinación de Fenobarbital y KBr: Los dos fármacos suelen funcionar bien juntos para los perros con epilepsia de difícil manejo. Cuando el KBr se utiliza como fármaco complementario, la dosis recomendada es de 15-30 mg/kg PO q 24 horas. Los efectos secundarios (por ejemplo, ataxia, letargo, poliuria, polidipsia, etc.) pueden verse aumentados cuando se combinan los fármacos. Puede aparecer una ligera debilidad de las piernas traseras y ataxia aproximadamente un mes después de añadir KBr o dos semanas después de añadir fenobarbital.

Anticonvulsivos de segunda elección

Estos anticonvulsivos pueden utilizarse como fármacos únicos o junto con el fenobarbital, el KBr o una combinación de fenobarbital/KBr. Aunque figuran como anticonvulsivos de segunda elección, la administración de zonisamida y levetiracetam como fármacos de primera elección está aumentando en la práctica clínica. La eficacia varía de un perro a otro.

1) Zonisamida: La dosis recomendada es de 5-10 mg/kg PO q 12 horas. El tiempo hasta el staedy state es de aproximadamente 1 semana. El fenobarbital aumenta el metabolismo de la zonisamida, por lo que se recomienda administrar el extremo superior del rango de dosis (10 mg/kg PO q 12 h) cuando se utilicen estos fármacos en combinación. A las dosis recomendadas, el fármaco es bien tolerado y tiene muy pocos efectos secundarios. Sin embargo, se trata de un fármaco basado en sulfonamidas que ocasionalmente puede causar hepatopatía (poco frecuente), anorexia, queratoconjuntivitis sicca, hipotiroidismo, acidosis tubular renal y cálculos urinarios. Se debe realizar un control adecuado de estos posibles efectos secundarios cuando el fármaco se administra a dosis más altas durante períodos prolongados. Los niveles del fármaco no se miden de forma rutinaria, pero pueden hacerse 1-2 semanas después de iniciar la terapia o después de un cambio de dosis. El rango terapéutico humano de 10-40 µg/mL también se utiliza para los perros, y las muestras se toman 1 hora antes de la siguiente dosis programada.

2) Levetiracetam: Para el levetiracetam regular, la dosis recomendada es de 20-30 mg/kg PO q 8 horas. Esta forma tiene una vida media corta (unas 3 horas), por lo que nunca se alcanza un steady state y es imprescindible una dosis constante. Para el levetiracetam de liberación sostenida (Keppra XR®), la dosis es de 30 mg/kg PO q 12 horas y es más fácil alcanzar un steady state de niveles terapéuticos del fármaco con esta forma. El metabolismo hepático del levetiracetam es mínimo. El fenobarbital aumenta el metabolismo del levetiracetam, por lo que la frecuencia y la dosis de levetiracetam deben aumentarse cuando se administran los dos fármacos juntos. El levetiracetam es muy seguro. No se producen efectos secundarios, o éstos son mínimos, cuando se administran dosis muy superiores a la dosis inicial recomendada o cuando el fármaco se administra con una frecuencia superior a las 8 horas por vía oral.

3) Imepitoína: La dosis recomendada es de 10 mg/kg PO q 12 h. La dosis puede aumentarse en incrementos del 50-100% hasta un máximo de 30 mg/kg PO q 12 h. La incidencia de efectos secundarios es mayor que la del fenobarbital e incluye sedación, ataxia, polidipsia y polifagia.

Recomendaciones sobre cuándo iniciar los anticonvulsivos

Los anticonvulsivos suelen iniciarse después de la segunda o tercera convulsión única bien documentada, después de cualquier cluster de convulsiones, o cuando se produce un status epiléptico. Los anticonvulsivos pueden no ser necesarios si las convulsiones son leves, de corta duración y se producen <2-4 veces al año en una raza de perro pequeña. Es importante hablar con el cliente los beneficios, riesgos y requisitos de supervisión de los anticonvulsivos.

Recomendaciones sobre cuándo y cómo suspender los anticonvulsivos

Dado que la mayoría de los anticonvulsivos son adictivos, su interrupción brusca puede dar lugar a crisis de abstinencia. Cuando se intenta retirar un anticonvulsivo, la dosis se reduce lentamente a lo largo de 4-8 semanas. Una excepción es el KBr, ya que los niveles del fármaco caen muy lentamente. Si la mascota ha estado libre de convulsiones durante ≥1 año, se puede intentar retirar la medicación. Sin embargo, si se producen convulsiones durante el período de retirada de la medicación se debe reanudar el anticonvulsivo a las dosis que originalmente controlaban las convulsiones.

Los perros que pueden dejar de tomar anticonvulsivos suelen ser aquellos que tienen epilepsia estructural, es decir, convulsiones causadas por un proceso de enfermedad subyacente que fue tratado con éxito o convulsiones reactivas asociadas a enfermedades metabólicas o toxicosis. Es muy inusual que los perros con epilepsia primaria puedan estar sin medicación anticonvulsiva, y por lo general, no se recomienda retirar la medicación a menos que se produzcan enfermedades hepáticas u otros efectos adversos intolerables.

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

El propietario debe llevar un registro de las convulsiones. El registro debe incluir la hora de inicio, la descripción y la duración de cada ataque. Debe anotarse cualquier cambio reciente en la medicación, la dieta y el entorno. Hay que revisar el registro cada 6-12 meses para determinar la necesidad de modificar el tratamiento anticonvulsivo. Pueden ser necesarias evaluaciones más frecuentes si la actividad convulsiva se produce más de una vez cada 6-8 semanas.

Se recomienda la evaluación de los niveles de fenobarbital y KBr cada 6-12 meses, o según sea necesario al ajustar la medicación y cuando aparezcan signos de intoxicación.

Se debe educar a los propietarios en que la mayoría de los animales afectados necesitan medicación de por vida. Pueden ser necesarios ajustes de la dosis a medida que se desarrolla la tolerancia al fármaco o los efectos secundarios. Informar a los propietarios de los efectos secundarios del medicamento para evitar problemas de cumplimiento. Hay que formar al propietario sobre cuándo (por ejemplo, convulsiones prolongadas, convulsiones en clusters, status epiléptico, etc.) debe buscar atención de emergencia para su mascota. También se puede entrenar a los propietarios para que administren diazepam rectal en casa en determinadas circunstancias (por ejemplo, convulsiones en clusters, el perro vive a gran distancia de la ayuda veterinaria, etc.).

El pronóstico de la epilepsia idiopática es variable porque el control de las convulsiones es difícil de predecir para cualquier paciente en particular.