Dirofilariosis Cardiopulmonar Canina

DEFINICIÓN Y ETOLOGÍA

La dirofilariosis cardiopulmonar, producida por el nematodo Dirofilaria immitis, es una enfermedad que afecta a las poblaciones caninas y felinas, tanto domésticas como silvestres, de todo el mundo y cuyo principal reservorio es el perro y el gato. Además, existen otras especies de carnívoros que pueden desempeñar este papel, como el lobo, el zorro o el hurón. Es una enfermedad de trasmisión vectorial ejercida por mosquitos culícidos pertenecientes a los géneros Culex, Aedes, Anopheles, Culiseta y Coquillettidia, entre otros

La dirofilariosis tiene una distribución mundial limitada a los territorios que tienen los mosquitos huéspedes intermedios adecuados y temperaturas ambientales capaces de permitir el desarrollo de las larvas dentro de esos mosquitos. Algunas regiones tienen períodos estacionales de susceptibilidad.

Existen numerosos países endémicos en zonas templadas, semitropicales y tropicales de todo el mundo donde proliferan los mosquitos que actúan como vectores. Además, en los últimos años se ha constatado su expansión desde zonas endémicas a zonas previamente consideradas libres de la enfermedad. En Europa, la dirofilariosis canina parece estar en expansión y se diagnostican un número creciente de infecciones en países del norte, considerados hasta entonces libres de la enfermedad. En el interior de los países endémicos se observa, igualmente, una expansión hacia el norte. Esto probablemente se debe al incremento de las temperaturas debido al cambio climático, la formación de nuevas zonas de cultivo, la urbanización de nuevas áreas en las que se crean microclimas adecuados para el mantenimiento de los mosquitos transmisores, la introducción de nuevas especies de mosquitos potencialmente transmisores en zonas donde no existían previamente, y el aumento del libre transporte y comercio de animales reservorios de la enfermedad. Además, el interés de la comunidad científica también ha contribuido al aumento en el número de denuncias en zonas donde previamente no se conocía esta enfermedad.

CICLO BIOLÓGICO

El mosquito se infecta cuando ingiere sangre de un perro con microfilarias circulantes. En condiciones ideales, en 10-18 días se producen dos mudas en el mosquito que dan lugar al tercer estadio larvario infeccioso (L3). Este proceso puede prolongarse considerablemente si se reduce la temperatura ambiente (por ejemplo, 30 días a 17° C). Por debajo de los 14°C el desarrollo fracasa. Cuando el mosquito se alimenta inocula las larvas L3 en la picadura a un huésped susceptible, donde maduran en el tejido subcutáneo en un plazo de 2 a 12 días hasta convertirse en larvas L4, y luego en larvas adultas jóvenes L5. Estas mudas (L3 – L5) se producen durante la fase de migración de los tejidos a lo largo de 2-3 meses. Las larvas L5 entran en la circulación venosa donde son transportadas a las arterias pulmonares. Las larvas L5 maduran hasta convertirse en adultas entre 3 y 7 meses después de llegar a las arterias pulmonares. En condiciones ideales, la infección se hace patente (es decir, los gusanos adultos producen microfilarias) en 5 meses. Sin embargo, lo más frecuente es que los adultos empiecen a producir microfilarias aproximadamente 6-7 meses después de la inoculación con larvas L3.

La dirofilaria también puede encontrarse en localizaciones aberrantes, como el ventrículo izquierdo, la vasculatura sistémica, el tejido neural, los ojos, la cavidad peritoneal y dentro de quistes y abscesos intramusculares y subcutáneos.

Wolbachia pipientis es una bacteria endosimbionte gramnegativa que pertenece a la orden Rickettsiales que coloniza varios helmintos, incluido D. immitis. Son especialmente abundantes en los cordones hipodérmicos de los gusanos adultos y en los órganos reproductores de las hembras. Las Wolbachia spp. que residen en D. immitis se liberan en gran número durante la muda, durante la producción de microfilarias y al morir el parásito adulto. Las moléculas asociadas a Wolbachia desempeñan un importante papel en la patogénesis y respuesta inmune a la infección por dirofilariosis. También producen una respuesta inflamatoria en el organismo del animal hospedador y son responsables en parte del cuadro clínico que presenta la enfermedad

FISIOPATOLOGÍA

Los gusanos adultos de Dirofilaria immitis se localizan principalmente en la arteria pulmonar y en el ventrículo derecho de su hospedador, donde pueden llegar a vivir durante años, al igual que las microfilarias que producen. El curso La fisiopatología de la dirofilariosis cardiopulmonar es compleja. Puede ser de curso crónico y de evolución progresiva, y también puede cursar de forma aguda en animales altamente parasitados. También puede variar de asintomática (sólo lesiones radiográficas) a severa, potencialmente mortal. La gravedad de la patología en el perro está influenciada por el número de parásitos adultos, la duración de la infección, y la respuesta inmune del hospedador frente al parásito y a la Wolbachia, así como el grado de actividad física que desarrolle el perro infectado, de forma que en animales de trabajo puede ser una patología severa incluso con la presencia de pocos gusanos

Las principales alteraciones que produce son:

1. Endoarteritis pulmonar proliferativa 2) Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva 3) Alteración del parénquima pulmonar 4) Tromboembolismo pulmonar

El Síndrome de la vena cava aparece cuando la carga de gusanos es severa, principalmente en el corazón derecho. Puede surgir cuando un evento hemodinámico provoca una disminución transitoria o sostenida del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar que permite que los gusanos caigan en el ventrículo derecho. Se caracteriza por una regurgitación tricuspídea aguda grave con bajo gasto cardíaco, hemólisis intravascular, hemoglobinuria secundaria, shock e hipotensión. El síndrome de la vena cava es rápidamente mortal. La insuficiencia congestiva puede o no preceder al síndrome de la vena cava.

También pueden desarrollarse otras alteraciones en otros órganos, además de los pulmones y el corazón. Ocasionalmente, los gusanos pueden residir en la vena cava caudal, lo que provoca insuficiencia hepática y renal.

La enfermedad glomerular por inmunocomplejos es una de las complicaciones más comunes de la dirofilariosis cardiopulmonar. Se producen complejos antígeno-anticuerpo que precipitan en los glomérulos causando glomerulonefritis membranosa y la subsiguiente proteinuria. La proteinuria también puede potenciar la formación de trombos a través de la disminución de los niveles de antitrombina III en plasma.

Además del síndrome de la vena cava, la dirofilarosis grave puede, además, producir presentaciones multisistémicas agudas y fulminantes como la coagulación intravascular diseminada (CID).

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos

La exploración física de la mayoría de los perros con dirofilariosis cardiopulmonar es normal y los que tienen poca carga de gusanos del corazón no presentan signos clínicos.

Los signos clínicos suelen desarrollarse en perros que tienen una profunda respuesta alérgica a los gusanos adultos y a las microfilarias, o que tienen una carga elevada de gusanos.

La dirofilariosis clínica tarda en desarrollarse, los síntomas se presentan en animales mayores de un año de edad, y van apareciendo progresivamente. Pueden empezar a desarrollarse entre 3 y 6 meses después de la infección, cuando las larvas L5 llegan a los pulmones, y generalmente no se hacen evidentes hasta pasados varios años desde la infección.

La tos no productiva y crónica, que se acentúa después del ejercicio, es el síntoma más habitual en perros afectados, Los perros con enfermedad más grave pueden presentar pérdida de peso, taquipnea, disnea, ruidos respiratorios anormales, ruidos cardíacos anormales (que se podría relacionar con la congestión venosa pulmonar o con la hipertensión pulmonar), intolerancia al ejercicio, pérdida de peso y síncope en fases más avanzadas.

En los perros gravemente afectados puede producirse una hemoptisis secundaria a la rotura de pequeñas arterias pulmonares o a la muerte del gusano. También pueden observarse signos de insuficiencia cardíaca congestiva derecha (por ejemplo, ascitis, hepatomegalia, distensión venosa yugular). La insuficiencia cardíaca puede desarrollarse de forma aguda (después de un ejercicio extenuante o tras una terapia adulticida) o puede producirse gradualmente. Puede haber fiebre en perros con tromboembolismo pulmonar agudo

Los perros con síndrome de la vena cava suelen presentar una aparición repentina de letargia grave, disnea, palidez de las mucosas (por crisis hemolítica), fiebre, taquicardia y debilidad que se acompaña de un fuerte soplo sistólico de regurgitación tricuspídea.

Cuando los parásitos están en localizaciones aberrantes los signos clínicos se deben a la presencia física de los gusanos o a la formación de trombos secundarios.

Para el diagnóstico de la enfermedad en perros es necesario realizar test de detección de antígenos y de microfilarias en sangre periférica, mientras que para establecer la gravedad de la enfermedad, son necesarias otras técnicas diagnósticas complementarias como Radiología, Ecocardiografía, Electrocardiografía, Pruebas de laboratorio,

Tests de detección de antígenos

Los test comerciales detectan principalmente antígenos circulantes de parásitos hembras adultas, y se basan en técnicas ELISA o inmunocromatográficas. Los antígenos que detectan son más abundante en los úteros de las hembras grávidas y en los huevos, por lo que la mayoría de estos tests sólo detectan los gusanos hembra.

Los parásitos deben madurar antes de que las pruebas de antígeno sean positivas. Esto suele ocurrir unos 6-7 meses después de la infección y por lo tanto, las pruebas en cachorros de menos de 6-7 meses de edad no tienen ningún valor.

Son altamente específicos, y no existe posibilidad de reacciones cruzadas con otros parásitos (D. repens, A. reconditum, A. dracunculoides), por lo que los falsos positivos son muy poco frecuentes y suelen deberse a errores técnicos durante la realización del test. La sensibilidad también es muy elevada y puede verse influenciada por la menor o mayor la cantidad de parásitos, la edad del parásito, el tamaño del perro o la calidad del test. Los resultados falsos negativos se producen en los casos de infecciones leves, hembras inmaduras, infecciones exclusivamente masculinas, interferencias relacionadas con el complejo antígeno-anticuerpo, mal funcionamiento de la prueba y por no seguir las instrucciones del fabricante.

Las infestaciones ocultas son el resultado de infestaciones de un solo sexo (macho) o de la destrucción inmunitaria de las microfilarias. Las pruebas de antígenos identifican la mayoría de las infecciones ocultas que consisten en al menos un gusano hembra maduro.

Detección de microfilarias

Se basa en la observación directa en sangre o mediante diferentes métodos de concentración. El examen de una gota de sangre fresca bajo un cubreobjetos puede detectar microfilarias en algunos casos, pero es insensible cuando hay un número bajo de microfilarias. Para obtener resultados más precisos, se deberían utilizar técnicas de concentración (por ejemplo, prueba de Knott modificada, prueba de filtración) para determinar la presencia de microfilarias y diferenciar D. immitis de las especies filarias no patógenas (por ejemplo, Acanthocheilonema reconditum). La medición de las dimensiones del cuerpo y las características anatómicas y morfológicas ayudan a identificar a D. immitis.

Existen pruebas PCR para detectar el ADN del parásito en el suero y para diferenciar D. immitis de D. repens.

Técnicas diagnósticas complementarias que permiten establecer la gravedad de la infección.

Las radiografías torácicas se deben evaluar en todos los casos, independientemente de la presencia o ausencia de signos clínicos. El examen radiográfico del tórax proporciona información insustituible sobre la localización y gravedad de las alteraciones vasculares y del parénquima pulmonar, además de valorar si existe cardiomegalia. Las arterias pulmonares caudales suelen tener la mayor carga de gusanos, siendo la derecha la más infestada. Los cambios radiográficos incluyen la dilatación de las arterias pulmonares principales y sus ramas, el aumento de la tortuosidad y el embotamiento debido a los gusanos muertos embolizados. El agrandamiento del corazón derecho se aprecia mejor en la vista dorsoventral o ventrodorsal.

El examen ecocardiográfico permite evaluar las dimensiones de las cámaras cardiacas, si hay presencia de hipertensión pulmonar, y la velocidad, dirección y características del flujo sanguíneo, así como estimar aproximadamente el número y localización de las filarias. La ecocardiografía suele ser normal en los perros con dirofilariosis leve. En los perros con enfermedad moderada, el ventrículo derecho suele estar dilatado y la pared libre puede estar engrosada. Los perros con enfermedad grave pueden tener una dilatación del ventrículo derecho de moderada a grave. Se puede estimar la evidencia de hipertensión pulmonar mediante Doppler. Los gusanos del corazón pueden identificarse en la arteria pulmonar principal y sus ramas, y en las cámaras del corazón derecho y la vena cava en algunos casos. Por lo general, debe haber un gran número de gusanos para visualizarlos en la arteria pulmonar principal y las ramas proximales. En las infestaciones más leves los gusanos residen en las arterias más distales.

Electrocardiografía (ECG): El ECG suele ser normal en los perros con dirofilariosis de leve a moderada. En los perros con enfermedad grave y agrandamiento del corazón derecho, el ECG puede mostrar evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho (por ejemplo, ondas S profundas).

Los análisis sanguíneos suelen mostrar alteraciones hematológicas o bioquímicas.

El hemograma es normal en la mayoría de los perros con dirofilariosis, pero es posible que haya eosinofilia, leucocitosis, linfopenia y basofilia. La anemia no regenerativa leve es común en los perros con enfermedad grave. Con el síndrome de la vena cava puede producirse hemólisis y anemia regenerativa.

Las bioquímicas séricas son normales en la mayoría de los perros con dirofialriosis pero pueden producirse elevaciones de las enzimas hepáticas (es decir, ALT, ALP, AST) en perros con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. La concentración de globulina sérica puede estar aumentada. La azotemia es rara pero la proteinuria es común en perros con glomerulonefritis. La hiperbilirrubinemia por hemólisis puede ocurrir con el síndrome de la vena cava.

Recientemente, la medición de biomarcadores de daño cardiopulmonar ha demostrado ser de gran utilidad en la determinación del daño cardiaco (troponina I, NT-proBNP) y detección de tromboembolismos pulmonares (dímero-D) en los perros infectados.

TRATAMIENTO

En perros asintomáticos deben confirmase todas las pruebas de antígeno positivas antes del tratamiento con adulticidas.

La base de datos mínima antes de la terapia adulticida es confirmar el diagnóstico, obtener un hemograma, un perfil bioquímico, un análisis de orina y radiografías torácicas.  Otras pruebas adicionales que pueden considerarse son un ECG y un ecocardiograma. Las pruebas de concentración de microfilarias, las radiografías torácicas o la visualización ecocardiográfica de los gusanos pueden ayudar a validar los resultados de las pruebas de antígeno débilmente positivas.

Los objetivos del tratamiento son mejorar el estado clínico del animal y eliminar todos los estadios de vida del gusano del corazón (es decir, microfilarias, larvas, juveniles y adultos) con mínimas complicaciones tras el tratamiento. Antes de comenzar con el tratamiento es necesario establecer la gravedad del paciente. En función de la sintomatología y los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas, la dirofilariosis se ha clasificado tradicionalmente en cuatro clases o niveles de gravedad:

Clase 1: Los perros de esta clase no presentan signos clínicos, radiográficos o de laboratorio de la enfermedad, o presentan signos muy leves (por ejemplo, tos). Estos casos suelen identificarse mediante pruebas de detección rutinarias, pero suelen dar tests de antígenos positivos débiles.

Clase 2: Los perros con dirofilariosis cardiopulmonar moderada pueden tener signos clínicos de tos, fatiga y pérdida de peso, pero no hay evidencia de insuficiencia cardíaca. Los signos radiográficos incluyen el agrandamiento de las arterias pulmonares, y/o densidades perivasculares circunscritas más lesiones alveolares/intersticiales mixtas, pueden observarse filarias en la arteria pulmonar. La cardiomegalia puede estar presente o no. Las anomalías de laboratorio pueden incluir anemia de enfermedad crónica y proteinuria leve, y suelen dar tests de antígenos positivos débiles.

Clase 3: Los signos subjetivos incluyen caquexia cardíaca, fatiga constante, tos persistente, disnea y pulso yugular visible. Estos perros suelen tener insuficiencia cardíaca derecha. Los signos radiográficos incluyen agrandamiento severo del ventrículo derecho y de la aurícula, agrandamiento severo de la arteria pulmonar, patrones pulmonares mixtos circunscritos, densidades pulmonares difusas y/o signos de embolia pulmonar. Las anomalías de laboratorio consisten en anemia, proteinuria, elevación de las enzimas hepáticas, con o sin azotemia. Los gusanos del corazón suelen detectarse mediante ecocardiografía dentro de las arterias pulmonares o las cámaras cardíacas. Los perros con dirofilariosis grave tienen un pronóstico reservado. suelen dar tests de antígenos positivos claros

Clase 4: Esta clase incluye a los perros con signos de síndrome de la vena cava. Los gusanos del corazón están presentes en gran número en la vena cava y la aurícula derecha, y suele haber insuficiencia hepática.

En la actualidad se prefiere una clasificación más simple, que separa a los pacientes en dos categorías en función del riesgo de producirse tromboembolismos pulmonares durante el tratamiento adulticida:

1. Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se trata de animales con baja carga parasitaria y sin lesiones de la vasculatura o el  parénquima pulmonar. Los requisitos que el perro debe cumplir para ser incluido en esta categoría son:

• Ausencia de sintomatología.
• Radiografía torácica normal.
• Bajo nivel de antígenos circulantes.
• Parásitos no visibles en el examen ecocardiográfico.
• Ausencia de enfermedades concomitantes.
• Posibilidad de limitar la actividad física del paciente durante el tratamiento.

2. Riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas. En esta categoría se incluirán los perros que cumplan una o más de las siguientes condiciones:

• Presencia de sintomatología.
• Radiografías torácicas con alteraciones.
• Altos niveles de antígenos circulantes.
• Los parásitos pueden visualizarse mediante examen ecocardiográfico.
• Presencia de enfermedades concomitantes.
• Imposibilidad de limitar la actividad física del paciente durante el tratamiento.

Antes de eliminar los parásitos adultos, es necesario eliminar la bacteria Wolbachia ya que, en caso contrario, al eliminar las filarias adultas habría una liberación masiva de bacterias en el organismo del perro con graves reacciones inflamatorias y serias consecuencias para su salud. El tratamiento con doxiciclina a dosis de 10 mg/kg BID durante 4 semanas antes de la administración del adulticida elimina un 90 % de la bacteria, permaneciendo en niveles bajos durante los 3 o 4 meses posteriores a la administración del antibiótico. Así, el perro previamente tratado con doxiciclina sufrirá menor daño pulmonar asociado a la muerte de las filarias. Los perros tratados con doxiciclina que se someten a un tratamiento adulticida tienen menos complicaciones respiratorias y menores tasas de mortalidad

Simultáneamente, se debe comenzar el tratamiento para eliminar las larvas que pudieran haber sido inoculadas recientemente en el paciente, ya que el fármaco adulticida (melarsomina diclorhidrato) no mata filarias menores de 4 meses de edad. Para ello, se deben administrar lactonas macrocíclicas a dosis preventivas mensualmente durante 2 o 3 meses antes del tratamiento adulticida. De esta manera, las larvas menores de 2 meses de edad son eliminadas mientras que las larvas mayores de 2 meses podrán alcanzar la edad suficiente para ser susceptibles a la melarsomina. Además, con su administración se comienza con la eliminación gradual de las microfilarias, que generalmente se alarga entre 3 y 9 meses.

Una vez realizados estos tratamientos, se procede al tratamiento adulticida. La melarsomina diclorhidrato es el único fármaco adulticida disponible actualmente en el mercado. Se administra mediante inyección intramuscular profunda en la musculatura lumbar. En muchos perros se produce una hinchazón y un dolor transitorios en el lugar de la inyección. La presión digital durante 1 a 3 minutos sobre el lugar de la inyección después de la misma minimiza este problema. La necrosis muscular estéril en el lugar de la inyección es común. Algunos perros desarrollan una reticencia a moverse o saltar durante varios días después de la inyección.

El tratamiento recomendado, al ser más seguro y eficaz, denominado “tratamiento diferido” consiste en aplicar una primera inyección de melarsomina (2,5 mg/kg), una segunda inyección al cabo de un mes (2,5 mg/kg) y una tercera inyección pasadas 24 horas de la anterior (2,5 mg/kg). Este protocolo elimina los adultos de forma escalonada, eliminando el 50 % de los adultos (90 % machos y 10 % hembras) en la primera inyección, y el resto con la segunda y tercera inyecciones. Esta eliminación progresiva reduce el tromboembolismo producido por la muerte de los parásitos, permitiendo al organismo eliminar los fragmentos embólicos de forma más efectiva, lo que resulta en complicaciones pulmonares menos graves y frecuentes. Además, la eficacia adulticida es mayor frente al tratamiento clásico.

Los signos de toxicidad de la melarsomina están relacionados principalmente con el edema pulmonar, que es un efecto secundario único de este arsénico. No se espera una hepatotoxicidad con la intoxicación por melarsomina. Otros signos de toxicidad son los temblores, el letargo, la inestabilidad, la ataxia, la inquietud, el jadeo, la respiración superficial, la disnea, la salivación intensa y los vómitos. En raras ocasiones, pueden aparecer complicaciones neurológicas graves. Los signos neurológicos incluyen parálisis y mielomalacia que pueden ser o no reversibles. Estos efectos secundarios son potencialmente debidos a una inyección inadecuada del adulticida en el canal espinal o en la fascia adyacente con migración del fármaco a la grasa intraespinal.

Durante el tratamiento adulticida, es vital una restricción del ejercicio para minimizar la aparición y gravedad de tromboembolismos pulmonares por la muerte de los parásitos. Sin embargo, la aparición de este fenómeno es muy frecuente; en los casos más leves puede pasar desapercibido, pero cuando se acompaña de sintomatología, esta aparece generalmente a los 7-10 días tras la administración del fármaco adulticida, cuando la mayoría de las filarias están muriendo, aunque puede suceder hasta pasadas 4 semanas tras administración del tratamiento adulticida. El uso de glucocorticoides junto con la restricción de ejercicio es el tratamiento de elección para el manejo del tromboembolismo pulmonar. Se deben administrar solo si se considera necesario, debido a los efectos adversos que puede presentar, como reducción del flujo pulmonar, empeoramiento de la endoarteritis y efectos procoagulantes. El uso de la aspirina está contraindicado

Para confirmar la eficacia del tratamiento, se debe realizar un test de antígenos a los 6 meses tras la última dosis de melarsomina. Además, se debe continuar la administración de lactonas macrocíclicas mensualmente a dosis preventivas, para evitar reinfecciones.

La terapia adulticida con lactonas macrocíclicas como la ivermectina, sola o combinada con doxiciclina, puede ser utilizada en casos raros seleccionados, cuando la edad del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes y las condiciones financieras del propietario no aconsejen el uso de melarsomina. No se aconseja como terapia de elección, porque el efecto adulticida de la ivermectina requiere un tiempo demasiado prolongado, durante el cual la infección continúa su desarrollo con el consecuente daño cardiovascular y pulmonar, y la presencia de tromboembolismo puede manifestarse de manera imprevisible. Se ha observado que los resultados adulticidas de este tipo de terapia son más rápidos en el empleo combinado de lactonas macrocíclicas y doxiciclina.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA AMERICAN HEARTWORM SOCIETY

Este protocolo tiene la ventaja de disminuir las tasas de complicaciones y aumentar la seguridad porque sólo una parte de los gusanos adultos se eliminan con la primera inyección de melarsomina y la mayoría de los gusanos restantes se eliminan con la segunda y la tercera inyección.

Día 0

Perro diagnosticado y verificado como positivo al gusano del corazón. Prueba de antígeno (Ag) positiva verificada con la segunda prueba de Ag o microfilaria (MF). Si no se detectan microfilarias, confirmar con una segunda prueba de Ag de otro fabricante

Comenzar a restringir el ejercicio. Cuanto más pronunciados sean los signos, más estricta será la restricción del ejercicio

Si el perro es sintomático: Estabilizar con una terapia adecuada y cuidados de enfermería. Prednisona prescrita a 0,5 mg/kg BID la primera semana, 0,5 mg/kg SID la segunda semana, 0,5 mg/kg EOD la tercera y cuarta semana

Día 1

Administrar el preventivo contra el gusano del corazón.

Si se detectan microfilarias, pretratar con antihistamínico y glucocorticoides, si no se está tomando prednisona, para reducir el riesgo de anafilaxia

Observar durante al menos 8 horas si hay signos de reacción

Días 1-28

Administrar doxiciclina 10 mg/kg BID durante 4 semanas. Reduce la patología asociada a los gusanos del corazón muertos. Interrumpe la transmisión del gusano del corazón

Día 30

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Día 60

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Primera inyección de melarsomina 2,5 mg/kg por vía intramuscular (IM)

Prescribir prednisona 0,5 mg/kg BID 1ª semana, 0,5 mg/kd SID 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD 3ª y 4ª semanas.

Disminuir aún más el nivel de actividad.

Restricción de la jaula/con correa cuando use el patio

Día 90

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Segunda inyección de melarsomina 2,5 mg/kg IM

Día 91

Tercera inyección de melarsomina 2,5 mg/kg IM

Prescribir prednisona 0,5 mg/kg BID 1ª semana, 0,5 mg/kg SID 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD 3ª y 4ª semanas.

Continuar con la restricción del ejercicio durante 6 a 8 semanas después de las inyecciones de melarsomina.

Día 120

Comprobar la presencia de microfilarias.

Si es positivo, tratar con un microfilaricida y volver a hacer la prueba en 4 semanas.

Establecer la prevención del gusano del corazón durante todo el año.

Día 271

Prueba de antígenos 6 meses después de la finalización; cribado de microfilarias.

Terapias alternativas

Método de muerte lenta: No se recomiendan los métodos de muerte lenta que utilizan la administración continua y mensual de dosis profilácticas de una lactona macrocíclica porque los gusanos más viejos son menos susceptibles y existe la posibilidad de selección de subpoblaciones resistentes. Con este abordaje, se desconoce el momento de la restricción del ejercicio. Durante el largo período de tratamiento que requiere este método, los cambios patológicos pueden seguir progresando. Los métodos de muerte lenta sólo deben considerarse cuando el riesgo de la terapia adulticida supera los beneficios; cuando es probable que el paciente muera de una enfermedad no relacionada antes que desarrollar complicaciones de la dirofilariosis (por ejemplo, pacientes muy geriátricos, pacientes con enfermedades neoplásicas u otras enfermedades terminales); o cuando la melarsomina no está disponible comercialmente.

Extracción quirúrgica de los gusanos adultos 

La extracción quirúrgica de los gusanos de la aurícula derecha y de la válvula tricúspide bajo sedación ligera y anestesia local, utilizando pinzas rígidas o flexibles de cocodrilo o un lazo de extracción intravascular a través de la vena yugular, debe realizarse rápidamente en los perros con síndrome de la vena cava. Se recomienda el tratamiento con adulticidas en las semanas posteriores a la cirugía para eliminar los gusanos restantes.

Aunque se realiza con poca frecuencia, la extracción de gusanos es el procedimiento de elección para los perros más infectados y de alto riesgo, y la mortalidad intraoperatoria es baja. Los perros que se someten a una extracción transvenosa de gusanos del corazón con éxito y que sobreviven hasta el alta tienen un buen pronóstico a largo plazo. La supervivencia general y la tasa de recuperación de los perros con alto riesgo de tromboembolismo pulmonar mejoran significativamente si se eliminan físicamente tantos gusanos como sea posible antes de comenzar la terapia adulticida.

Terapia microfilaricida

Las microfilarias constituyen un reservorio de infección para otros perros. Se debate si los perros deben ser tratados rutinariamente con microfilaricidas, ya que la rápida muerte de la microfilaria puede causar complicaciones clínicas en el paciente infectado. La milbemicina es un microfilaricida más potente en comparación con la ivermectina, la selamectina o la moxidectina, por lo que conlleva un mayor riesgo de reacciones en perros con una gran carga de gusanos. La moxidectina tópica está aprobada por la FDA para eliminar las microfilarias. Históricamente, el tratamiento microfilaricida solía realizarse unas 3-4 semanas después del tratamiento adulticida. Los protocolos actuales que utilizan doxiciclina en combinación con dosis preventivas regulares de lactonas macrocíclicas han eliminado la necesidad de eliminar las microfilarias después del tratamiento adulticida.

SEGUIMIENTO

Predecir las complicaciones post-adulticidas es difícil y cada perro debe ser manejado como si una masa sustancial de gusanos del corazón estuviera presente y pudieran producirse reacciones graves a su muerte. Algunos factores clave influyen en la probabilidad de complicaciones tromboembólicas post-adulticidas y en el desenlace; sin embargo, no pueden cuantificarse fácilmente con los procedimientos de diagnóstico estándar. Estos factores incluyen:

1) Nivel de actividad del perro: Es imprescindible restringir la actividad, ya que el ejercicio, la excitación y el sobrecalentamiento pueden contribuir a las complicaciones.

2) Alcance de la enfermedad vascular pulmonar concurrente: Las radiografías torácicas pueden ayudar a evaluar el estado cardiopulmonar del animal.

3) Gravedad de la infección: Cuanto mayor sea el número de gusanos muertos, más importante será el potencial de patología obstructiva e inflamatoria. Lamentablemente, ninguna prueba puede determinar con precisión el número de gusanos presentes.

Las pruebas de antígeno de dirofilariosis son el método más fiable para confirmar la eficacia de la terapia adulticida. Si todas las hembras adultas han sido eliminadas, la prueba de antígeno debería ser indetectable a los 6 meses del tratamiento. Sin embargo, esta única prueba no verifica que el perro sea completamente negativo porque las larvas y/o los gusanos del corazón juveniles pueden seguir estando presentes. Los gusanos juveniles pueden producir un antígeno insuficiente para obtener un resultado positivo en la prueba (especialmente si no se ha administrado una lactona macrocíclica antes o al mismo tiempo que la terapia adulticida). Si un perro positivo es tratado inmediatamente con adulticida y no se administra una lactona macrocíclica hasta 3-4 semanas después de la última dosis de adulticida, el perro debe tener una prueba de antígeno negativa 7 meses después de la dosis inicial de lactona macrocíclica para que se considere libre de gusanos adultos. Dado que los gusanos adultos pueden seguir muriendo durante más de un mes después de la administración del adulticida, los perros que siguen siendo antigenémicos <6 meses después del tratamiento se les debe dejar más tiempo para eliminar el antígeno antes de considerar la posibilidad de repetir el tratamiento.

PROFILAXIS

Teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y los riesgos que entraña su tratamiento, la profilaxis debe ser conside­rada una alternativa de importancia fun­damental.  El tratamiento profiláctico de elección se basa en la administración de lactonas macrocíclicas (ivermectina, óxido de milbemicina, moxidectina, selamectina) por vía oral o en spot-on mensualmente, debe comenzarse un mes antes del inicio del periodo de transmisión de la infección y prolongarse hasta un mes después del final del periodo de transmisión. Tales fár­macos no impiden la inoculación de las lar­vas infestantes, pero impiden su desarrollo. Sin embargo, existen informes de falta de eficacia en varias regiones del mundo; aun­que sí está descrita la existencia de filarias resistentes en el continente americano, la mayoría de los informes son debidos a pro­blemas de interacción entre el veterinario y el cliente, o entre el cliente y su mascota. Es posible que un perro se infecte por olvido o retraso en la toma de una única dosis de preventivo, muy especialmente en zonas endémicas.