Creatinina alta en perros: síntomas, diagnóstico y tratamiento

Introducción

La creatinina es una molécula pequeña (113 daltons) que se origina a partir de la degradación de la creatina y fosfato de creatina, presentes en el tejido muscular o adquiridas a través de la dieta. La creatinina es eliminada del organismo por filtración glomerular, siendo la secreción tubular y el metabolismo extrarrenal prácticamente inexistentes. Estas características la convierten en un marcador indirecto de la tasa de filtración glomerular (TFG), considerada a su vez como la prueba “gold standard” para evaluar la funcionalidad renal. La creatinina ha sido y continúa siendo el marcador diagnóstico renal más usado en la práctica clínica. La elevación de su concentración, junto a la de otros productos nitrogenados de desecho, como la urea, se denomina azotemia, mientras  que el término uremia o síndrome urémico hace referencia al conjunto de signos clínicos que se presentan en pacientes con azotemia severa.

En cualquier caso, es importante recordar que ni ni todos los perros con enfermedad renal tienen azotemia  ni todos los pacientes con azotemia tienen una nefropatía intrínseca. Para interpretar correctamente su valor hay que tener cuenta que determinados factores que pueden influir en el resultado obtenido. (Tabla 1)

Situaciones clínicas con creatinina alta en perros

A nivel práctico, el clínico puede encontrarse una concentración de creatinina alta en perros que se presentan a consulta en  diversas situaciones, tales como:

• Enfermedad renal primaria adquirida: la creatinina aumenta en pacientes con enfermedad renal, pero su valor no permite establecer si se trata de una enfermedad renal crónica (ERC) o daño renal agudo (DRA). Por otra parte, la creatinina y la TFG tienen una relación curvilínea inversa, de modo que en estadios iniciales de enfermedad renal, un descenso importante en la TFG no se acompaña de un aumento significativo en la concentración de creatinina, mientras que en estadios avanzados, pequeños cambios en la TFG se asocian a importantes incrementos de la concentración de creatinina. Tradicionalmente se consideraba que una creatinina alta en perros indicaba que ya se había perdido un 75% de la función renal. Actualmente se sabe que esto no es exactamente así, porque los fenómenos compensatorios que se producen en la enfermedad renal hacen que a los 13 meses de haber sufrido una pérdida repentina del 75% de las nefronas funcionales, el descenso en la TFG sea del 35-60%.
• Enfermedad renal secundaria: múltiples enfermedades sistémicas, ya sean infecciosas, inflamatorias, endocrinas o isquémicas pueden causar daño renal, y en base a ello cursar con creatininas altas. Por otra parte, pacientes con deshidratación significativa pueden presentar azotemia prerrenal que si no es corregida terminará causando una lesión renal.
• Enfermedades renales congénitas/familiares.
• Obstrucciones y/o rupturas del tracto urinario.

Síntomas

No existe un cuadro clínico característico para perros con creatininas elevadas. De hecho, en animales en los que la causa de la elevación de la creatinina sea la existencia de una enfermedad sistémica, es probable que los síntomas sean los de esa patología, lo que obviamente complica el diagnóstico.

Por otra parte, perros con azotemia leve pueden no presentar síntomas o, si lo hacen,  es posible que estos sean tan sutiles que pasen desapercibidos. A medida que la severidad aumenta, los signos clínicos esperables son consecuencia tanto de la pérdida de funcionalidad renal como del desarrollo del síndrome urémico, e  incluyen entre otros:

• Poliuria/Polidipsia
• Oliguria/Anuria
• Hiporexia/anorexia
• Pérdida de peso
• Hipotermia
• Vómito y/o diarrea
• Debilidad
• Signos neurológicos
• Lesiones hipertensivas a nivel ocular, cardiaco o neurológico

Evaluación diagnóstica en perros con creatinina alta

Es difícil establecer un único valor para toda la población canina a partir del cual pueda decirse que  la creatinina está alta, pero actualmente en perros con sospecha de DRA se considera azotemia a partir de 1,6 mg/dl,  mientras que en perros con ERC el valor de corte se ha establecido en 1,4 mg/dl.

En general, en perros azotémicos o con sospecha clínica de afectación renal debe realizarse inicialmente un perfíl bioquímico y urianálisis completos, así como un hemograma. 

Por lo que a los parámetros bioquímicos se refiere es especialmente importante prestar atención a la concentración de otros marcadores de TFG como la SDMA o la urea, que en caso de encontrarse elevados afianzarán el diagnóstico. Además, ante la sospecha de una insuficiencia renal en perros es aconsejable valorar las posibles alteraciones del metabolismo mineral, a través de la medición de la calcemia y fosfatemia  Igualmente es recomendable la realización de un ionograma prestando especial atención a los niveles de potasio.

El urianálisis inicial debe incluir determinación de la densidad urinaria, tira colorimétrica, examen del sedimento y cuantificación de la proteinuria (en pacientes con sedimento inactivo). 

Si los resultados confirman la existencia de una enfermedad renal, su severidad debe ser clasificada de acuerdo a los grados/estadios IRIS para el DRA/ERC respectivamente.

Tratamiento

En pacientes sintomáticos en los que se detecta azotemia debe siempre asumirse que al menos en parte es posible que esta sea de origen prerrenal. Por ello, el primer paso en el manejo de estos animales ha de ser la rehidratación y corrección de las posibles alteraciones electrolíticas presentes.

A partir de ahí, en pacientes con DRA los objetivos del tratamiento se centran en mantener un equilibrio hemodinámico adecuado, monitorización de la presión arterial y tratamiento antihipertensivo en caso necesario, así como en el control de la producción de orina y  tratamiento de las manifestaciones digestivas de la uremia al tiempo que se establece una nutrición adecuada.

Los perros que se presentan con un cuadro agudo pero que ya habían sido diagnosticados previamente de ERC son tratados inicialmente como los animales con DRA, y una vez estabilizados se tratan de acuerdo a las directrices establecidas por IRIS.3 En este sentido resulta fundamental la administración de dietas renales de prescripción, ya que es la única medida terapéutica que ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de los perros con ERC. Otros aspectos importantes del manejo de los perros con ERC incluyen:

• Tratamiento de la hipertensión arterial sistémica: principalmente mediante la administración de  IECAs, ARA2 o amlodipino
• Control de la proteinuria: administración de dieta renal e IECAs o ARA2, principalmente
• Mantenimiento de la fosfatemia en valores adecuados al estadio IRIS correspondiente:  dieta renal y quelantes de fósforo
• Mantenimiento de normocaliemia: dieta renal y suplementación con potasio cuando sea necesario
• Tratamiento de la anemia grave: derivados de la eritropoyetina
• Tratamiento de la acidosis metabólica: dieta renal y suplementación con bicarbonato oral si es necesario
• Control de las manifestaciones digestivas de la uremia: uso de antieméticos y estimulantes del apetito cuando sea necesario. Omeprazol en animales con sangrado gástrico o esofagitis.

Conclusiones

• Es frecuente que nos encontremos con creatininas altas en perros que acuden a consulta. Aunque instintivamente en estos casos pensaremos en enfermedad renal, antes de emitir un diagnóstico debemos tener en cuenta si concurre alguno de los factores no-renales que influyen en el valor de la creatinina.
• Además, es necesario valorar los resultados de otros parámetros que pueden estar aumentados en pacientes con enfermedad renal: SDMA, densidad de orina, proteinuria, fosfatemia.
• Si los resultados son discrepantes, lo más adecuado es repetir la analítica una vez que el paciente esté estable. En pacientes con DRA, y dependiendo de la severidad, es posible que los valores se normalicen en pocas horas/días; o, por el contrario, que en ese mismo periodo de tiempo la azotemia sea sensiblemente más severa.
• Si sospechamos que el perro presenta una ERC azotémica, salvo que esta fuera leve y pudiera corregirse con la hidratación, la elevación en la concentración de creatinina persistirá una vez hidratado el paciente.