Complejo colangitis/colangiohepatitis felino
El complejo colangitis/colangiohepatitis felino es principalmente una enfermedad inflamatoria del sistema biliar. Cuando la inflamación atraviesa el tejido fibroso de la placa limitadora periportal, puede utilizarse el término colangiohepatitis. Sin embargo, como esto es poco común, el término más correcto suele ser colangitis.
Según el Grupo de Estandarización del Hígado de la WSAVA, la colangitis puede clasificarse en colangitis neutrofílica (CN), colangitis linfocítica (CL) y colangitis crónica asociada a la infestación de la fasciola hepática.
Se plantea que la colangitis neutrofílica se debe a las bacterias que ascienden al sistema biliar desde los intestinos, ya que las bacterias comunes identificadas incluyen E. coli y Enterococcus. La colangitis neutrofílica aguda (CNA) muestra un infiltrado predominantemente neutrofílico en el epitelio y el lumen de los conductos biliares, y puede haber edema en las zonas portales. En los casos más graves, la inflamación se extiende al parénquima hepático y puede conducir al desarrollo de abscesos hepáticos. En los casos más crónicos (colangitis neutrofílica crónica - CNC), el infiltrado se vuelve de naturaleza más mixta, con linfocitos, células plasmáticas y fibrosis, además de neutrófilos. Es habitual hallar inflamación concurrente en otros órganos como el páncreas (60%), los intestinos (50%) y los riñones (60%). La combinación de colangitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal (triaditis), se produce en aproximadamente el 25% de los casos de CNC.
La colangitis linfocítica se atribuye a un proceso inmunomediado, aunque algunos autores han sugerido que puede ser una forma más crónica de CN. El infiltrado inflamatorio es predominantemente de linfocitos T en la región portal y, en algunos casos, en el epitelio ductal biliar. Con la cronicidad, puede desarrollarse una fibrosis portal en puente (bridging fibrosis), cuyas gravedad se denomina colangitis esclerosante.
La patogénesis de este complejo de enfermedades no se conoce bien. Existen trabajos que sugieren que las bacterias desempeñan un papel en la CL, ya que se ha encontrado ADN bacteriano en la bilis de un número importante de gatos afectados por CL. También se especula si el Helicobacter spp. desempeña un papel en el inicio de esta enfermedad. También se ha documentado la presencia de bacterias en el parénquima hepático, pero no en los conductos biliares en gatos con CN, cuestionando la hipótesis tradicional de infección ascendente y sugiriendo la entrada hematógena a través de la vena porta.
La colangitis es el segundo trastorno hepático felino más común después de la lipidosis hepática. De forma anecdótica, en algún trabajo, la colangitis puede ser más común que la lipidosis hepática. La prevalencia de las diferentes formas de colangitis es difícil de establecer, debido a las diferentes clasificaciones en publicaciones antiguas.
HISTORIAL Y SIGNOS CLINICOS
La CN se ha documentado en un rango amplio de edad, aunque lo más habitual es que afecte principalmente a gatos de mediana edad o mayores, con una edad media de unos 10,5-11 años. No se ha identificado ninguna predisposición por raza o sexo.
Los gatos que padecen CN suelen presentar una enfermedad más aguda con una historia clínica más breve que los que padecen CL. Los signos clínicos en la anamnesis suelen incluir anorexia o inapetencia, vómitos y/o diarrea, letargo, pérdida de peso y ptialismo. La exploración física puede incluir deshidratación, ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal y pirexia.
Los gatos que padecen CL suelen parecer sanos, algunos pueden mostrar polifagia en lugar de anorexia, aunque cualquiera de las dos es posible. Los vómitos y la diarrea suelen ser más intermitentes, de ahí que la historia sea más insidiosa antes de buscar atención veterinaria. En gatos con obstrucción biliar, por ejemplo, por colelitiasis o con ductopenia debido a colangitis esclerosante pueden producirse heces acólicas. En la exploración física, la pirexia es poco común, y puede haber hepatomegalia y, en casos avanzados, ascitis.
No es posible diferenciar las dos enfermedades basándose únicamente en la historia y los hallazgos de la exploración física, ya que puede haber un solapamiento significativo en la presentación clínica.
DIAGNÓSTICO
Hemograma: La hematología de rutina suele ser inespecífica. La neutrofilia puede ser más frecuente en la CN que en la CL, y los neutrófilos pueden tener un aspecto tóxico. La linfopenia también es un hallazgo inespecífico.
Bioquímica sanguínea: Aunque pueden observarse aumentos significativos (10-40 veces el rango de referencia) de la alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST), la fosfatasa alcalina (ALP) y la gamma-glutamil transferasa (GGT), no todos los casos de colangitis (CN o CL) tendrán valores elevados. En la CL puede haber hiperglobulinemia. Pueden presentarse anomalías electrolíticas, sobre todo hipopotasemia, como consecuencia de los vómitos y/o la diarrea. La bilirrubina está frecuentemente, pero no siempre, elevada, al igual que los ácidos biliares, ya que ambas sustancias se excretan en la bilis y se ven afectadas por la colestasis. Se suele producir una colestasis intrahepática con reducción del flujo de bilirrubina desde los hepatocitos hacia el canalículo biliar, como resultado del edema periportal y la inflamación. La obstrucción de los conductos biliares más grandes debido a la inflamación o a la colelitiasis también causa colestasis extrahepática.
Urianálisis: La gravedad específica puede ser útil para evaluar la afectación renal concurrente si se identifica azotemia. En los pacientes agudos suele ser alta debido a la deshidratación. El hallazgo de bilirrubinuria es anormal en los gatos y refleja hiperbilirrubinemia. Si el urobilinógeno está ausente, no ayuda a diferenciar entre las causas de ictericia, pero puede indicar una recirculación enterohepática anormal, que sugiere una obstrucción del conducto biliar extrahepático.
El diagnóstico por imagen puede añadir más información, aunque los hallazgos pueden ser normales o inespecíficos para la colangitis.
La radiografía puede identificar un aumento de tamaño del hígado y, si hay cambios inflamatorios crónicos, puede observarse una mineralización del sistema biliar.
En el examen ecográfico, el hígado suele parecer normal, aunque puede estar agrandado y tener una textura normal, hipoecoica o hiperecoica. Debido a la posibilidad de que se produzca una "triaditis", también es importante evaluar completamente el resto del abdomen, especialmente el páncreas, los intestinos y los riñones. Puede tomarse una muestra de líquido libre abdominal para realizar un análisis bioquímico, citología y cultivo para descartar otros diagnósticos diferenciales, como la peritonitis infecciosa felina o la neoplasia. El sistema biliar debe evaluarse con atención, aunque no se puede diferenciar entre CN y CL basándose en los hallazgos ecográficos. La vesícula biliar puede contener restos ecogénicos, aunque esto puede verse también en gatos normales. Si el conducto biliar común se encuentra distendido (>4 mm), debe comprobarse detenidamente si hay lesiones obstructivas intraluminales (p. ej., colelitos) o extraluminales (p. ej., efecto de masa pancreática) que requieran algún tipo de corrección quirúrgica. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (>1 mm) es sugestivo de colecistitis
Para un diagnóstico definitivo se requiere la biopsia hepática. Como la distribución de las lesiones es en parches, pueden ser preferibles las muestras más grandes obtenidas mediante laparoscopia o biopsias quirúrgicas en cuña a las biopsias con aguja ("Tru-cut"). Los tiempos de coagulación pueden estar prolongados debido a la deficiencia de vitamina K, tanto como resultado de la anorexia como porque la colestasis reduce el paso de los ácidos biliares al intestino, donde son necesarios para la absorción de esta vitamina liposoluble. Por lo tanto, antes de la biopsia hepática es necesario valorar los tiempos de coagulación. La colangitis linfocítica debe diferenciarse del linfoma y, si el diagnóstico es dudoso, puede considerarse la inmunofenotipificación.
Lo ideal es cultivar tanto el hígado como la bilis, ya que se pueden cultivar diferentes organismos de cada sitio, aunque el cultivo de la bilis produce una mayor recuperación de organismos que el cultivo del hígado. Deben realizarse cultivos tanto anaeróbicos como aeróbicos. Se puede utilizar la punción ecoguiada para obtener bilis para cultivo, aunque exista un riesgo potencial de peritonitis biliar.
TRATAMIENTO
Si colangitis crónica se debe a parásitos hepáticos, el tratamiento consiste en la administración de praziquantel (30 mg/kg PO q24h durante 5-10 días).
Los pacientes con CNA pueden presentarse gravemente enfermos, potencialmente en shock séptico por bacteriemia y se deberá administrar la fluidoterapia adecuada al grado de deshidratación o shock presente. La administración de suplementos de potasio a 20 mmol/L de líquido es probable que evite preventivamente el desarrollo de hipocalemia con la rehidratación, pero si la hipocalemia ya está documentada, deberían administrarse tasas más altas.
Antibióticos: La terapia con antibióticos es necesaria para la CNA y se suele utilizar para la CNC y la CL. Es imprescindible que los antibióticos se seleccionen en función de los resultados del cultivo y la sensibilidad de las muestras de hígado y/o bilis. En el plano empírico, se recomiendan los antibióticos que son eficaces contra las bacterias entéricas aerobias gramnegativas y que se excretan en la bilis. La amoxicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas son las primeras opciones sugeridas.
Amoxicilina/ampicilina 22 mg/kg PO, SC, IV q 8-12 hrs
Cefazolina 15-30 mg/kg PO, SC, IV, IM q 8 hrs2
Cefalexina 15 mg/kg PO, SQ q 8-12 hrs25
Marbofloxacin 2 mg/kg PO, IV q24h
Pradofloxacin 3 mg/kg PO q24h Mayor eficacia frente a gérmenes anaeróbicos que la Marbofloxacina
Puede añadirse metronidazol (7,5 mg/kg PO, IV q 12 horas) para una cobertura anaerobia adicional. No suele utilizarse como único antibiótico.
Puede ser necesario un tratamiento combinado (por ejemplo, fluoroquinolona más metronidazol). En pacientes con enfermedad sistémica debe utilizarse terapia antibacteriana intravenosa inicialmente.
Los antibióticos se administran durante al menos 4-8 semanas, y pueden ser necesarios durante 3-6 meses, y puede estar justificado repetir el cultivo de la bilis para evaluar la respuesta al tratamiento
La inmunosupresión se considera importante para el tratamiento de la LC, posiblemente para la CNC, pero sólo debería iniciarse una vez descartada la CN. Normalmente también se administran junto a antibióticos y se emplea la prednisolona, comenzando con dosis inmunosupresoras más altas, 2-4 mg/kg PO a las 24 horas y se reduce lentamente durante 6-8 semanas reduciéndolas al mínimo posible (0,5-1 mg/kg PO a las 24-48 horas) una vez que se haya producido la remisión. Algunos autores también han defendido el uso de metotrexato o clorambucilo (2 mg/gato PO q48h (>4 kg), 2 mg/gato q72h (<4 kg)
Con la progresión de la enfermedad puede desarrollarse fibrosis. No hay estudios que demuestren el beneficio de la colchicina para reducir la fibrosis en gatos como puede haber en perros. Además, su uso puede asociarse a importantes efectos secundarios.
Analgesia: Debe administrarse analgesia, ya que el dolor abdominal es un hallazgo común en estos pacientes. Se prefieren los opioides a los antiinflamatorios no esteroideos, especialmente en los pacientes hipovolémicos.
Buprenorfina 0.01–0.02 mg/kg SC, IV, IM q8h 0.02 mg/kg . Puede causar disforia,
Fentanilo 2.5–10 μg/kg/h CRI, 25 μg/h en parche transdérmico si >3 kg y 12.5 μg/h si <3 kg,
Metadona 0.1–0.5 mg/kg IM o IV lenta q4h, 0.1 mg/kg/h CRI,
Morfina 0.1–0.4 mg/kg IM o IV lenta q4h, 0.1 mg/kg/h CRI
Si se identifica una obstrucción biliar, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Antes de cualquier intervención quirúrgica debe intentarse primero estabilizar al paciente, ya que la cirugía biliar es compleja y puede requerir anestesia general prolongada. Pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos como la colocación de un stent en el conducto biliar, la colecistectomía, la colecistotomía o la derivación biliar (colecistoduodenostomía, colecistoyeyunostomía).
El apoyo nutricional es muy importante ya que estos pacientes anoréxicos corren el riesgo de desarrollar lipidosis hepática si es que no está ya presente. Se recomienda la colocación de una sonda de alimentación. En un inicio, puede colocarse una sonda nasoesofágica, especialmente si los tiempos de coagulación están prolongados, pero es preferible una sonda de esofagostomía. El mayor diámetro de estas sondas aumenta la gama de dietas que pueden administrarse, además de permitir la administración de algunos medicamentos por esta vía. Además, se reducen las posibilidades de desprendimiento accidental y los propietarios suelen poder manejar estas sondas en casa.
Las dietas de "cuidados críticos" suelen ser bastante adecuadas, ya que son muy digeribles, pueden administrarse a través de sondas de alimentación y se complementan con arginina, taurina y antioxidantes. La encefalopatía hepática (EH) suele ser una contraindicación para alimentar con una dieta alta en proteínas, pero en esta población de gatos, los signos de EHson generalmente atribuibles más bien a la deficiencia de arginina por anorexia y se corregirán con la alimentación de proteínas. Una excepción a esto es si la EH está presente debido al desarrollo de shunts portosistémicos adquiridos tras una fibrosis grave, aunque la fibrosis hepática significativa es poco común en los gatos. El tratamiento dietético a largo plazo debería tener en cuenta la presencia de enfermedades concurrentes y elegirse en consecuencia. Una dieta para la enfermedad intestinal inflamatoria puede ser más apropiada que una dieta "hepática", por ejemplo.
Los suplementos vitamínicos suelen ser beneficiosos en los gatos anoréxicos. Las vitaminas B se agotan rápidamente y la deficiencia de tiamina puede contribuir a los signos neurológicos, mientras que la deficiencia de cobalamina puede exacerbar la anorexia. La vitamina E es un antioxidante que también tiene propiedades antiinflamatorias. Puede ser necesaria la administración de suplementos de vitamina K para corregir las coagulopatías.
El tratamiento sintomático puede incluir antieméticos y gastroprotectores. El control de los vómitos es importante para la comodidad del paciente y para reducir el riesgo de desprendimiento de las sondas de alimentación.Debido a la presencia de una enfermedad intestinal inflamatoria concurrente y para tratar la gastritis inducida por los vómitos Los gastroprotectores pueden ser beneficiosos
Maropitant 0.5–1.0 mg/kg SC q24h. Puede proporcionar analgesia visceral,
Metoclopramida 1 mg/kg/24h CRI
Cimetidina 2.5–5.0 mg/kg PO q12h,
Famotidina 0.5–1.0 mg/kg PO q12–24h,
Ranitidina 2 mg/kg PO, SC, IV lenta q8–12h
Omeprazol 1 mg/kg PO, IV q12–24h
Sucralfato 250 mg/gato PO q8–12h.
Hepatoportectores: La S-adenosil-L-metionina (SAM-e) 20–40 mg/kg PO q24h 90 mg/gato/ día tiene una serie de efectos hepatoprotectores: es un precursor del glutatión (de ahí sus propiedades antioxidantes), estabiliza las membranas celulares y modula las citoquinas inflamatorias. Como los niveles bajos de glutatión están presentes en un alto porcentaje de gatos con enfermedad hepatobiliar, la administración de SAM-e debería ser beneficiosa, aunque no existen datos publicados que apoyen esta afirmación.
El ácido ursodesoxicólico 10–15 mg/kg PO q24h son ácidos biliares sintéticos hidrófilos que tiene una serie de beneficios: coloresis, es decir, hacer la bilis más líquida y favorece el flujo biliar; sustitución de ácidos biliares más tóxicos e hidrófobos; antiapoptosis; antioxidante; e inmunomodulación. Puede considerarse en cualquier gato con colangitis. Tiene actividades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibróticas, y es citoprotector de los hepatocitos. Su eficacia cuando se utiliza solo es incierta. Parece ser que los gatos tratados con prednisolona para la LC tienen un mayor tiempo de supervivencia en comparación con los gatos tratados con ursodiol. Los gatos tratados con prednisolona también tienen menos inflamación en la histopatología hepática en comparación con el ursodiol.
PRONÓSTICO
El pronóstico dependerá de la gravedad de la enfermedad. La obstrucción del conducto biliar, que requiere una intervención quirúrgica, tiene un pronóstico reservado, especialmente cuando se requiere una cirugía de derivación biliar. Los gatos con ascitis también tienen un pronóstico reservado, ya que es probable que represente la presencia de una fibrosis significativa. Sin embargo, los gatos que sobreviven a la fase aguda inicial de la CN o que son diagnosticados de CL suelen vivir varios años. Es posible que se produzcan recaídas, especialmente si hay una enfermedad concurrente como la pancreatitis que puede ser difícil de controlar. La CL es probablemente una enfermedad progresiva, y la dilatación de los conductos biliares puede ser irreversible. Se cree que esto aumenta el riesgo de que estos gatos desarrollen infecciones ascendentes y potencialmente colecistitis, por lo tanto, aunque la recurrencia no es inevitable, podría necesitarse una monitorización periódica de los parámetros hepáticos y/o la evaluación ecográfica del sistema biliar.
