Clinical Lectures 2018.Tratamiento médico de la artrosis en los perros, manejo multimodal
La artrosis constituye una enfermedad crónica producida por el desgaste progresivo del cartílago y hueso subcondral. Afecta al 20% de los perros mayores de 1 año. Su identificación precoz constituye un reto para el profesional, ya que los propietarios generalmente atribuyen los déficits producidos por la artrosis a una progresión normal del envejecimiento animal.
A nivel fisiopatológico un daño mecánico inicial desencadena una fragmentación de la red de proteoglicanos y de colágeno sintetizados por los condrocitos. Esto deriva en pérdida de la superficie de cartílago articular con progresiva producción de fisuras, pérdida de elasticidad y una anómala resistencia a las compresiones. Además el daño mecánico inicial también induce una respuesta en los condrocitos, de forma que se generan citocinas activadoras de la liberación de proteasas, las cuales a su vez perpetúan la destrucción de cartílago con pérdida de elasticidad y anormal resistencia a las compresiones. Este conjunto de cambios conduce a la destrucción de hueso subcondral con formación de osteofitos y esclerosis en etapas tardías.
La etiología de la artrosis es muy diversa implicando sobrecarga mecánica: traumatismos, enfermedades del desarrollo (vinculadas a desequilibrios nutricionales, factores genéticos o a la actividad física del cachorro), obesidad, enfermedades sistémicas (leishmania), edad (a partir de los 8 años existe aumenta el desgaste articular).
Clínicamente se caracteriza por la afectación de múltiples articulaciones con movilidad reducida (cojera), dolor, anquilosis, inflamación y crepitación en las zonas afectadas. Además se identifican cambios en la vida del animal como disminución de la actividad diaria, renuncia a subir escaleras, correr, jugar, rigidez y dificultad para caminar después de un largo descanso e incluso cambio de carácter.
El diagnóstico de artrosis requiere de una exploración física general y traumatológica (grado de cojera, dolor a la movilización pasiva articular, crepitación) junto con radiografías articulares que objetivan formación de osteofitos, esclerosis subcondral y remodelación de la superficie articular. En casos más severos se puede realizar TC y/o RM.
Su tratamiento requiere de un manejo multimodal. Los AINEs son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa isoformas 1 y 2 y poseen efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Sus principales efectos adversos son la afectación gastrointestinal (gastritis, úlceras) y la nefrotoxicidad, por lo que es recomendable la realización de una analítica antes del inicio del tratamiento y controles periódicos para valorar función renal y hepática. Actualmente existen AINEs selectivos para COX 2 (isoenzima presente predominantemente en formas inflamatorias) con menor proporción de efectos adversos. Destacan por su gran frecuencia de uso meloxicam ( con administración una vez al día y posología en suspensión oral), carprofeno, robenacoxib, mavacoxib (con administración inicial bisemanal y posteriormente mensual) o firocoxib (destaca por su gran afinidad a COX 2 y elevada seguridad demostrada por ensayos clínicos). Actualmente las nuevas terapias pretenden hallar nuevas dianas terapéuticas para conseguir AINES más selectivos y seguros, como el grapiprant (antagonista del receptor EP4 de la PGE 2, receptor involucrado en la producción del dolor en los procesos inflamatorios). Estudios realizados con este fármaco concluyen una mejoría de los signos clínicos de la artrosis además de seguridad en la utilización a lo largo de meses.
No todo el dolor artrósico se origina en el proceso inflamatorio. El dolor crónico articular aumenta la sensibilización central y se produce un dolor neuropático con componente central (alodinia, disestesias). Este tipo de dolor no responde adecuadamente a AINEs, por lo que los analgésicos juegan un papel importante. Existe una gran gama de analgésicos disponibles. Tramadol es el más conocido con acción central sobre receptores opioides, serotoninérgicos y adrenérgicos. Sus principales efectos secundarios son salivación, sedación, bradicardia, depresión respiratoria e incluso crisis epilépticas. Otros opioides (buprenorfina, fentanilo) no disponen de bibliografía que respalde su uso. Existen otros analgésicos como los antagonistas del receptor NMDA (amantadina: un estudio de 2008 demostró la mejoría del dolor tras su uso durante 21 días), fármacos antiepilépticos (gabapentina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).
Existe una gran variedad en el mercado de suplementos nutracéuticos. Los más utilizados son condroitín sulfato (inhibe enzimas nocivas en la sinovial y líquido articular) y glucosamina (regula la síntesis de colágeno con moderados efectos antiinflamatorios).
Ambos contribuyen con efecto sinérgico a la síntesis de glicosaminoglicanos y proteoglicanos. Sin embargo existe controversia en cuanto a su posología ya que la biodisponibilidad varía en función de la formulación del producto, aunque por término medio la glucosamina tiene una biodisponibilidad del 12% y condroitin sulfato del 5%.
Además la biodisponibilidad aumenta a medida que se van administrando más dosis.
Existe controversia en cuanto a la duración del tratamiento, sin consenso terapéutico establecido actualmente debido a la gran variabilidad de los estudios publicados. Plumb et al en 2015 demostraron que el efecto terapéutico de estas sustancias se inicia entre las 2-6 semanas posteriores a su administración. Son productos con apenas efectos secundarios constituyendo una excelente alternativa de tratamiento, ya sea en monoterapia en casos leves o bien en combinación con AINEs.
Otro condroprotector a destacar es pentosan polisulfato, un producto sintético obtenido de la madera de haya. Entre sus funciones promueve la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico en las células endógenas del cartílago, disminuye la degeneración, inhibe enzimas proteolíticas y aumenta la circulación en la membrana sinovial y hueso subcondral, con gran mejoría de los signos clínicos . Destaca su cómoda posología, con 4 administraciones de 3 mg/kg subcutáneas cada 7 días de forma anual.
Existen muchos otros productos nutracéuticos con bibliografía que respalda su uso, como la cúrcuma (su extracto P54FP), ácidos grasos omega 3 (Mehler et al demostraron que su uso como suplemento nutricional mejora la movilidad de las articulaciones afectas) y harpagofito.
Otras opciones terapéuticas son pérdida de peso, fisioterapia (termoterapia, ejercicios de propiocepción y estiramientos pasivos/activos para mantener el rango de flexo-extensión articular, terapia acuática), electroacupuntura (aumenta la liberación de opioides endógenos) e infiltraciones intraarticulares (con ácido hialurónico de alto peso molecular con efecto hidratante con resultados variables en función de la fase de la enfermedad. Otra opción es la infiltración de células madre mesenquimales con función de reparación, regeneración e inmunomodulación que aportan mejoría clínica aunque con variable duración de efecto).
Así pues el manejo de la artrosis es multimodal y multidisciplinar, requiriendo la combinación de AINEs largo plazo y analgésicos puntuales junto con condroprotectores así como con medidas físicas (pérdida de peso, rehabilitación). El objetivo es mejorar la movilidad articular y el dolor así como ralentizar la progresión de la osteoartritis. No obstante se requieren más estudios para el mejorar las opciones de tratamiento de esta patología.
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