Clinical Lectures 2018 – Controversias en el uso de HES

El uso de fluidos tipo coloide HES se asocia a un intenso debate. ¿Por qué existe esta controversia? En medicina humana los HES se han ido utilizando con frecuencia desde 1970 con múltiples estudios que apoyaban su uso, siendo el coloide siempre de elección por reportar mayor seguridad. Sin embargo, en 2001 se publica el primer estudio que pone en alerta la seguridad de estos productos por producir disfunción renal.

A partir de entonces y hasta 2013 se suceden una serie de publicaciones que asocian el uso de coloides con un incremento de lesión renal aguda y mayor uso de terapia sustitutiva renal. En 2013 se publican dos metaanálisis y un ensayo clínico que volvían a demostrar que el uso de HES se asociaba a disfunción renal. Es por ello que en medicina humana se han ido modificando las guías desaconsejando su uso.

¿Cuál es la fisiopatología que justifica estos resultados de los ensayos clínicos? La respuesta se encuentra en el glicocálix endotelial. La ecuación de Frank Starling clásica nos dice que el movimiento del fluido vascular se debe a una diferencia de presiones (oncótica e hidrostática) junto a un drenaje linfático. Sin embargo, con el descubrimiento del glicocálix se tuvo que modificar la misma dado que el glicocálix (que es una capa de glicoproteínas con carga negativa y que se une a proteínas plasmáticas recubriendo el endotelio vascular) era esencial para el movimiento de fluidos. Incluyéndose en la ley de Frank Starling la presión oncótica que ejerce el glicocálix.

El glicocálix se daña por cualquier causa inflamatoria sistémica/local y por la hipervolemia. Es el daño del glicocálix el que nos explica el fracaso terapéutico de los coloides. El daño en el glicocálix permite el paso del coloide al espacio intersticial, incrementando la presión oncótica intersticial y favoreciendo la fuga de líquido intravascular, lo que conlleva a un peor resultado con coloides que con cristaloides. Pero,¿cuáles eran los beneficios que se atribuían a los coloides para su uso previo a estos descubrimientos? Básicamente eran cinco:

• Los coloides presentan mayor efecto expansor que los cristaloides con mayor duración. Sin embargo, esto se comprobó posteriormente que solo sucedía si el glicocalix está sano.
• HES reducía la permeabilidad vascular. El mecanismo de este efecto era desconocido, aunque actualmente se cree que es porque los coloides se incorporan al glicocálix produciendo un incremento de la presión oncótica de éste. Una vez más, esto solo sucede si el glicocálix se encuentra íntegro.
• Efecto antiinflamatorio. No queda claro que exista este efecto (son datos únicamente experimentales) y tampoco queda claro que a nivel clínico suponga algún beneficio, dado que suelen ser pacientes críticos.
• Efecto de protección pulmonar. Dado que se postulaba que el HES reducía la permeabilidad vascular, éste podría disminuir el edema pulmonar. Una vez más nos encontramos que sería un efecto que solo observaremos en el caso de presentar un glicocálix sano.
• Incremento de la presión oncótica intravascular. A pesar de observar el incremento de la misma en múltiples estudios, en los mismos no se pudo correlacionar el incremento de la presión oncótica con la mejoría clínica de los pacientes.

¿Y si prácticamente no tienen efectos beneficiosos respecto los cristaloides, conocemos si tienen efectos adversos?

Los coloides presentan efectos adversos. Los principales efectos adversos son:

Reacciones de hipersensibilidad: Las reacciones anafilácticas en medicina veterinaria son raras, pero se han descrito casos de reacciones de hipersensibilidad.

Coagulopatía: Por interacción con el factor de Von Willebrand y dilución de los factores de la coagulación. Ello conlleva tendencia al sangrado en los pacientes siendo un efecto adverso dosis-dependiente.

Acúmulo en tejidos: Los coloides sintéticos pueden acumularse en tejidos dado que parte del mismo se elimina por fagocitosis con acúmulo en múltiples tejidos. Este acúmulo puede llevar a daño orgánico y empeoramiento clínico.

Fallo renal agudo. Es el más descrito en medicina humana. En medicina veterinaria no hay estudios prospectivos randomizados, por lo que se extrapola de datos de medicina humana.

Incremento de mortalidad. Múltiples estudios han descrito mayor mortalidad respecto a uso de cristaloides.

Así pues, una vez conocidos los posibles efectos positivos y los efectos adversos, ¿cuáles son sus indicaciones en medicina veterinaria?

Las principales indicaciones en medicina veterinaria son:

Fluidos periquirúrgicos: El objetivo es mantener el volumen intravascular y prevenir la hipoperfusión pudiendo reponer las pérdidas de líquido que son secundarias a la cirugía. Dado que tradicionalmente se usaban altas dosis de cristaloides, se planteó la posibilidad de usar menor volumen a través del uso de coloides. La mayoría de estudios en medicina veterinaria muestran cierto beneficio de los coloides en este contexto.

Hipovolemia absoluta o relativa: En este escenario clínico los coloides presentan mayor rapidez de restauración de volumen e incremento de presión oncótica respecto a cristaloides. En medicina veterinaria no hay estudios randomizados y en medicina humana hay metaanálisis que refieren que podrían ser útiles en este caso.

Hipoalbuminemia y disminución de la presión oncótica: Respecto la albúmina, el coloide reduce menos la extravasación de fluido que la albúmina, pero dado que la albúmina es un fármaco caro y en algunas situaciones puede producir mayores efectos adversos, se podría considerar el uso de coloides en algunos casos para incrementar la presión oncótica y disminuir la extravasación.

En conclusión, y teniendo en cuenta todos los datos previos, se han publicado varias recomendaciones oficiales:

En medicina humana:

1. Prohibición del uso de coloides en pacientes sépticos, quemados y críticos.
2. Contraindicación pero no prohibición de su uso en coagulopatías, enfermedad renal o en pacientes que requieran de terapia sustitutiva renal.
3. Se recomienda su uso en hipovolemia aguda por pérdida de sangre, nunca más de 24h y a la mínima dosis el menor tiempo posible.

En medicina veterinaria:

1. No se prohíbe el uso de coloides en ninguna situación, pero hay que tener en cuenta las recomendaciones realizadas en medicina humana.

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