Cistitis bacteriana
La infección del tracto urinario (ITU) se produce cuando un trastorno en los mecanismos de defensa del huésped permite que un agente infeccioso se adhiera, se multiplique y persista dentro del tracto urinario. Las ITU pueden producirse en cualquier lugar del tracto urinario, incluida la vejiga urinaria (es decir, cistitis). La cistitis bacteriana es mucho más común que la cistitis fúngica y son más comunes en los perros que en los gatos.
Aproximadamente el 14% de los perros desarrollarán una ITU bacteriana a lo largo de su vida. En cambio, en gato, las ITU solo representan aproximadamente el 1-3% de todos los casos de trastornos del tracto urinario inferior. La incidencia de la ITU bacteriana en los gatos aumenta con la edad. En perros, la cistitis bacteriana es más común en las hembras que en los machos, pudiendo afectar a cualquier edad o raza de perro.
ETIOLOGIA
La cistitis bacteriana suele producirse por la migración ascendente de las bacterias desde los genitales y la uretra hasta la vejiga urinaria, normalmente estéril. Las bacterias de recto, periné y genitales son las principales fuentes. Para causar una cistitis bacteriana, las bacterias deben superar los mecanismos de defensa normales. Varios mecanismos de defensa locales ayudan a resistir la infección. El flujo de orina elevado y la micción eliminan las bacterias poco adherentes. La proteína Tamm-Horsfall, los glicosaminoglicanos de la pared de la vejiga, la IgA secretora y el uromucoide ayudan a evitar la adherencia bacteriana. Si las bacterias invaden el uroepitelio, éste puede exfoliarse de forma similar a la apoptosis para eliminar las bacterias a través del flujo de orina; los neutrófilos también se infiltran en el uroepitelio. Por último, las características y los componentes específicos de la orina (p. ej., pH extremo, hiperosmolaridad, sales, urea,…), ayudan a minimizar las posibilidades de crecimiento y supervivencia de las bacterias. Las defensas sistémicas del huésped ( la inmunidad celular y la humoral) también actúan para evitar la propagación hematógena de las bacterias hacia o desde el tracto urinario.
E. coli es el patógeno bacteriano más comúnmente aislado en perros y gatos con cistitis bacteriana (40-50% de todos los casos) seguida de Enterococcus, Staphylococcus y Streptococcus spp. (25-30% de los casos). Con menor frecuencia se reportan Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Corynebacterium y otras spp.. Aproximadamente el 25-30% de los perros y gatos con cistitis bacteriana tienen más de un patógeno infeccioso. Las complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada pueden incluir disfunción del tracto urinario inferior, pielonefritis, cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, prostatitis e infertilidad.
Existen afecciones concurrentes o factores predisponentes que pueden aumentar el riesgo de cistitis bacteriana como la enfermedad o la insuficiencia renal, neoplasia del tracto urinario inferior, diabetes mellitus, urolitiasis, anomalías anatómicas congénitas del tracto urinario ( p. ej. uréter ectópico, uraco persistente, vulva hipoplásica en perro), la incontinencia o la estasis urinaria, el sondaje uretral permanente y el uso de medicamentos inmunosupresores. Otros factores como hipertiroidismo y uretrostomía perineal en gatos o hiperadrenocorticismo en perros también pueden ser factores concurrentes y/o predisponentes. Los trastornos predisponentes pueden tener predisposiciones de sexo, raza o edad. En gatos, la cistitis bacteriana es más probable que esté asociada a una enfermedad sistémica que en perros.
Clasificaciones
Actualmente, la cistitis bacteriana puede clasificarse como cistitis bacteriana esporádica o recurrente
Cistitis esporádica: Las cistitis bacteriana esporádicas (anteriormente denominadas ITU simples y sin complicaciones) son aquellas en las que no existe ninguna anomalía anatómica, neurológica o funcional subyacente. El individuo está por lo demás sano y ha tenido <3 episodios sospechosos en los últimos 12 meses. Algunos pacientes pueden tener cistitis bacteriana esporádica con comorbilidades y/o anormalidades del tracto urinario, y no desarrollar cistitis bacteriana recurrente.
Cistitis recurrente: Las cistitis bacteriana recurrentes (antes denominadas ITU complicadas) suelen producirse en presencia de una anomalía anatómica o funcional, o de una comorbilidad que predispone al paciente a infecciones persistentes, infecciones recurrentes o al fracaso del tratamiento. Se considera que los animales sexualmente intactos, la mayoría de los gatos y los perros con factores predisponentes tienen ITU complicadas.
DIAGNOSTICO
Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:
Los animales con cistitis bacteriana pueden mostrar o no signos clínicos. En un estudio de 155 gatos con ITU confirmada por cultivo de orina, el 35% no mostraba signos del tracto urinario inferior3. Las posibles anomalías incluyen hematuria macroscópica, estranguria, polaquiuria, disuria, incontinencia urinaria, signos de obstrucción uretral, polidipsia, poliuria y secreción del prepucio o la vagina. En ocasiones, los signos clínicos asociados a enfermedades predisponentes concurrentes pueden ser más prominentes que los signos referidos a la cistitis.
Análisis de orina:
Se debe realizar un análisis de orina completo que incluya el examen del sedimento de orina. Las muestras de orina deben ser recogidas por cistocentesis para minimizar la posible contaminación de la microflora uretral o genital distal. La gravedad específica de la orina puede ser variable, sobre todo en perros. El análisis con tira reactiva puede mostrar hematuria y proteinuria. La hematuria observada en el análisis con tira reactiva se asocia de forma significativa con una ITU en perros, pero no en gatos. Los parámetros de leucocitos (esterasa leucocitaria) y nitritos en las tiras reactivas no son fiables en perros y gatos, y no deberían utilizarse para diagnosticar una ITU.
La presencia de leucocitos en el sedimento urinario (piuria) indica inflamación del tracto urinario, pero no necesariamente infección. La hematuria (>5 glóbulos rojos/hpf) y la piuria (>3-5 glóbulos blancos/hpf) se observan en el 28-77% de los gatos con bacteriuria subclínica y en el 35-100% de los gatos con ITU6. La hematuria también puede estar presente en hasta el 70% y la piuria en hasta el 77% de los gatos con cistitis idiopática felina6. Aunque la piuria se observa en muchos casos de cistitis bacteriana, la ausencia de piuria no la descarta. Algunos animales inmunocomprometidos por una enfermedad sistémica no presentan una respuesta inflamatoria.
La visualización de bacterias en muestras de sedimento urinario húmedo sin teñir o teñido no se correlaciona del todo con unos resultados positivos del urocultivo. La sensibilidad y la especificidad para la detección de cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para perros y gatos es del 82,4% y del 76,4%, respectivamente4. En un estudio de muestras de orina de 252 perros y 52 gatos, el 20,5% tenía pseudobacteriuria y no se observaron bacterias en el 25,1% de las muestras infectadas confirmadas por cultivo5. La sensibilidad para la detección de bacilos es mejor cuando hay >10.000 bacterias/mL. Los cocos son más difíciles de detectar y normalmente se necesitan >100.000 bacterias/mL para una visualización fiable.
La tinción de las muestras de sedimento de orina con la tinción de Gram o el nuevo azul de metileno puede aumentar la precisión del diagnóstico4. La sensibilidad y especificidad para la detección de la cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para los gatos es del 75,9% y del 56,7%, respectivamente4. Las muestras de sedimento de orina teñidas con Wright y secadas al aire tuvieron una sensibilidad del 82,8% y una especificidad del 98,7%2.
Cultivo bacteriano:
El cultivo de la orina recogida por cistocentesis se considera el patrón de oro para el diagnóstico de la cistitis bacteriana. Un crecimiento de >1000 ufc/mL se considera significativo en las muestras recogidas por cistocentesis, mientras que las muestras recogidas durante a partir de medio chorro requieren >100.000 ufc/mL para ser significativas. En cualquier paciente con cistitis recurrente debe realizarse un cultivo de orina. Aunque proporcionan una información valiosa, algunos clínicos no realizan rutinariamente cultivos de orina en pacientes con las anteriormente llamadas ITU simples, o en casos en los que se sospecha una cistitis esporádica.
Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma): Las pruebas de susceptibilidad deben realizarse en un laboratorio de microbiología y son necesarias para orientar la selección de los antibióticos adecuados.
Radiografía: Debe realizarse una radiografía simple para buscar urolitos y otras anomalías del tracto urinario, especialmente en animales con IU complicada.
Ecografía: En los casos de cistitis bacteriana recurrente, la ecografía puede utilizarse para evaluar la presencia de urolitos, otras anomalías del tracto urinario, comorbilidades, y/o para ayudar a la recogida de muestras de biopsia de la mucosa vesical.
Biopsia/Histopatología: Las muestras de biopsia de la mucosa de la vejiga pueden enviarse no sólo para histopatología, sino también para cultivo, especialmente en los casos en los que los signos clínicos persisten junto con los resultados negativos del cultivo de orina.
Otras pruebas: La cistoscopia también es útil para evaluar las anomalías anatómicas que pueden contribuir a las infecciones crónicas o recurrentes.
TRATAMIENTO
La piedra angular de la terapia es el tratamiento con antibióticos. La selección de antibióticos se debe basar en los resultados de los cultivos y la susceptibilidad. Sin embargo, algunos pacientes con ITU simples pueden ser tratados empíricamente sin pruebas de cultivo y susceptibilidad.
En gatos, debido a la probabilidad de que existan condiciones médicas concurrentes, se considera que la mayoría de los gatos tienen ITU complicadas. En perros, Las prácticas de administración de antimicrobianos siguen siendo una prioridad debido a la preocupación por la resistencia a los antimicrobianos. Un estudio reciente descubrió que el 70% de los aislados bacterianos recogidos por cistocentesis en perros sanos eran multirresistentes, y el 65,91% de los aislados bacterianos de perros con cistitis eran multirresistentes8.
Tratamiento de las ITU esporádicas
Debido a la baja incidencia de ITU en gatos que presentan signos de enfermedad del tracto urinario inferior felino, rara vez está indicado el tratamiento empírico con antibióticos.
Tanto en perros como en gatos, en casos que se tuviera que iniciar una terapia antibiótica en lugar de, o mientras se esperan los resultados de los cultivos y la sensibilidad, un antibiótico de primera línea como la amoxicilina o el trimetoprim-sulfonamida son selecciones apropiadas. La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) reporta la amoxicilina (11-15 mg/kg PO q 8 hrs) como el fármaco más utilizado y se recomienda como primer fármaco empírico a administrar. El Trimetoprim-sulfonamida (15-30 mg/kg PO q 12 h) es una opción alternativa de primera línea/empírica. El ISCAID no recomienda la amoxicilina-ácido clavulánico como fármaco de primera línea debido a la falta de evidencia sobre la necesidad del ácido clavulánico al no estar clara la farmacocinética del ácido clavulánico en la orina. Los antibióticos se administran normalmente durante 3-5 días. La mejoría de los signos clínicos suele producirse en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento.
Un estudio clínico prospectivo a doble ciego demostró tasas similares de curación microbiológica y clínica de la ITU simple en perros que recibieron un protocolo de alta dosis y corta duración (HDSD) de enrofloxacina a 18-20 mg/kg PO q 24 horas durante 3 días o amoxicilina-clavulanato a 13,75-25 mg/kg PO q 12 horas durante 14 días. Las concentraciones urinarias de enrofloxacina son notablemente superiores a las concentraciones alcanzadas en el plasma. La ciprofloxacina tiene una baja biodisponibilidad en los perros y no debe utilizarse. Este protocolo HDSD no se ha evallaudo en perros con ITU complicadas y no debería utilizarse en gatos debido al mayor riesgo de toxicidad en la retina. La pradofloxacina a 5 mg/kg PO q 24 horas parece ser una terapia más segura y eficaz para las ITU en gatos.
Durante el periodo de tratamiento inicial de la cistitis bacteriana esporádica, la administración de analgésicos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos) puede aliviar los signos clínicos. Se puede añadir un antimicrobiano al tratamiento 3-4 días después si los signos persisten o empeoran. También puede iniciarse un tratamiento empírico a la espera de los resultados de los cultivos de orina y reevaluarlos una vez que estén disponibles.
Tratamiento de la ITU recurrente
Todos los pacientes con ITU recurrentes deberían someterse a un cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad. Mientras los resultados del cultivo están pendientes, puede iniciarse la terapia con un antimicrobiano de primera línea ( amoxicilina la principal opción). Se puede volver a evaluar la elección del antimicrobiano en función de los resultados del cultivo de orina. En un estudio, los aislados multirresistentes de E. coli y Staphylococcus spp. eran más comunes en las ITU recurrentes (el 36% de los casos) en comparación con las ITU esporádicas. Además si se había administró amoxicilina, doxiciclina o enrofloxacina en los 30 días anteriores, había una mayor resistencia de los uropatógenos a estos medicamentos7.
Según la ISCAID, los pacientes con ITU recurrente pueden ser tratados durante periodos de 3 a 5 días cuando se produce la reinfección y con un tratamiento de 7 a 14 días para las infecciones persistentes o recidivantes. Además, se debe identificar y tratar cualquier factor predisponente.
Se han utilizado varias terapias auxiliares en pacientes tanto para el tratamiento como para la prevención de la cistitis bacteriana. El extracto de arándano se ha comercializado para su uso en animales como ayuda para el tratamiento de las ITU. Los arándanos contienen proantocianidinas, que pueden interferir en la adhesión de E. coli al uroepitelio al alterar o reducir las fimbrias bacterianas. Cada producto de arándanos debe probarse individualmente. En la actualidad, el ISCAID declara que no hay suficientes pruebas que respalden el uso del extracto de arándano rojo para el tratamiento de la cistitis bacteriana existente o para la prevención de la cistitis bacteriana recurrente.
En los casos de cistitis bacteriana esporádica en los que los signos clínicos se han resuelto tras el tratamiento, no se recomienda realizar un análisis de orina y un cultivo de seguimiento. En los periodos de tratamiento de corta duración (de 3 a 5 días), tampoco se recomienda el cultivo de orina entre tratamientos. En las terapias más largas, el beneficio del cultivo entre tratamientos no está claro. Después de terapias con clara curación clínica, el cultivo de orina puede realizarse 5-7 días después de acabada la terapia para confirmar la resolución exitosa de la cistitis bacteriana. Para los pacientes tratados por un período más largo, el cultivo de orina puede ser una consideración razonable después de 5-7 días de tratamiento, siendo los cultivos positivos una indicación para evaluar el cumplimiento del cliente y diagnósticos adicionales.
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
El pronóstico general es bueno, siempre que se instituya una terapia antimicrobiana apropiada y se continúe durante un período de tiempo adecuado. Las posibles complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada o no resuelta incluyen cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, pielonefritis e infertilidad.
Pueden producirse recaídas, reinfecciones y sobreinfecciones.
La recaída se define como la reaparición de una cistitis bacteriana causada por el mismo organismo que la infección anterior. Las recaídas suelen producirse días o semanas después de finalizar el tratamiento inicial y reflejan un tratamiento incompleto de la infección original. Las recaídas pueden producirse debido a una dosificación inadecuada de los antibióticos, a una duración demasiado corta del tratamiento, al uso de un antibiótico inadecuado, o a la presencia de factores de complicación que afectan a los mecanismos de defensa del tracto urinario. Se recomienda realizar cultivos de orina adicionales en los pacientes con infecciones recidivantes, ya que los patrones de susceptibilidad pueden cambiar.
La reinfección se define como la infección por un organismo diferente después de que el tratamiento exitoso de una infección inicial se haya documentado mediante un urocultivo negativo. Las reinfecciones pueden ocurrir en momentos variables. Si la reinfección se produce con poca frecuencia, puede seguir tratándose como un simple caso de cistitis bacteriana. Sin embargo, las reinfecciones frecuentes (≥3 al año) deben tratarse como una cistitis complicada. En esta situación debe realizarse una evaluación de las condiciones predisponentes.
Las sobreinfecciones se producen cuando un nuevo organismo bacteriano coloniza la vejiga urinaria mientras el paciente recibe un tratamiento antimicrobiano. La nueva especie o cepa bacteriana suele ser resistente a múltiples fármacos. Las sobreinfecciones se tratan como cistitis complicadas. Puede ser necesario el uso de más de un antimicrobiano para tratar todas las especies bacterianas presentes.
La ISCAID no recomienda el uso de antimicrobianos de forma profiláctica. La identificación y el tratamiento exitoso de cualquier condición predisponente (si es posible) pueden ayudar a prevenir la recaída o la reinfección.
La cistitis bacteriana iatrogénica es una complicación frecuente de las sondas uretrales permanentes pudiendo afectar a más de la mitad de los animales con sondas. La incidencia de ITUs bacterianas aumenta con la duración del cateterismo, con la diuresis concurrente, y en pacientes tratados con antimicrobianos o corticosteroides. No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos a los pacientes con catéteres urinarios permanentes. No previene la ITU iatrogénica y puede aumentar la posibilidad de resistencia de los uropatógenos. Se recomienda el uso de un sistema de recogida cerrado para los pacientes con sondas urinarias permanentes.
1.- Chew DJ, Richardson R: Canine Urinary Tract Infections: Diagnosis & Treatment Strategies. Western Veterinary Conference 2013.
2.- Dorsch R, Teichmann-Knorrn S, Sjetne Lund H: Urinary tract infection and subclinical bacteriuria in cats: A clinical update. J Feline Med Surg 2019 Vol 21 (11) pp. 1023-1038.
3.- Martinez-Ruzafa I, Kruger JM , Miller R, et al: Clinical features and risk factors for development of urinary tract infections in cats. J Feline Med Surg 2012 Vol 14 (10) pp. 729-40.
4.- Pressler B, Bartges JW, Ettinger SJ : Urinary Tract Infections. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2010 pp. 2036-2046.
5.- Scarpa P, Vitiello T, Riedo L, et al: Urinary Tract Infections in Dogs and Cats: Urine Culture versus Urinalysis. 24th ECVIM-CA Congress 201.
6.- Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al: International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J 2019 Vol 247 pp. 8-25.
7.- Wong C, Epstein SE, Westropp JL: Antimicrobial susceptibility patterns in urinary tract infections in dogs (2010-2013). J Vet Intern Med 2015 Vol 29 (4) pp. 1045-52.
8.- Yamanaka AR, Hayakawa AT, Rocha ÍSM, et al: The Occurrence of Multidrug Resistant Bacteria in the Urine of Healthy Dogs and Dogs with Cystitis. Animals (Basel) 2019 Vol 9 (12) pp. 1087.
