AMVAC 2018. Dermatitis atópica canina: claves para un diagnóstico y tratamiento efectivos. Dermatitis atópica: el reto del tratamiento, Dr. LLuís Ferrer

La (DAC) dermatitis atópica es un conjunto de síndromes causados por diferentes mecanismos patogénicos donde además se producen una serie de infecciones secundarias que los acompañan, haciendo que las manifestaciones clínicas sean muy diversas.

Ante el diagnóstico de dermatitis aguda se presenta la dificultad de que no existe ningún test o criterio diagnóstico conclusivo; se realiza por exclusión de otras enfermedades y a partir  de la historia del paciente, el examen físico y el cuadro clínico. Debuta en perros menores de 3 años de edad y su desarrollo es lento y progresivo con una buena respuesta al tratamiento con corticoides. El prurito es el signo principal, incluso sin la necesidad de que haya presencia de lesiones. Las lesiones se caracterizan por su distribución (en zonas de flexura, ojos, labios, abdomen, parte distal de extremidades), la simetría en su aparición y la liquenificación en casos crónicos. Aparecen asociados cuadros infecciosos como la otitis externa, la dermatitis postraumática o asociada a sobrecrecimiento bacteriano o la conjuntivitis folicular.

El diagnóstico de exclusión contempla otras enfermedades pruriginosas (escabiosis, dermatitis alérgica por picadura de pulga, Malassezia...) y las alergias alimentarias.

Ante la sospecha de dermatitis atópica, en la primera consulta se valorará la presencia de ectoparásitos, las lesiones y la posibilidad de que existan infecciones secundarias. Según la clínica e historia del paciente se determinará la necesidad de hacer una prueba dietética para descartar que el prurito sea ocasionado por una alergia alimentaria (considerado como tal si el prurito disminuye en un 50% en las dos primeras semanas de la dieta). Con esta información se diseña un plan de tratamiento específico para ese paciente.

En la fase aguda (o brote) es importante el abordaje de las infecciones secundarias (antibioterapia en caso de pioderma, antifúngicos en la Malassezia...) y del prurito. Tratar el prurito es indispensable puesto que ayuda al control de los signos clínicos, mejora la calidad de vida y rompe el ciclo vicioso de picor-rascado que se genera en la dermatitis atópica. Se combina el uso de:

• Glucocorticoides: son fáciles de administrar y efectivos a dosis bajas pero los efectos adversos son graves y frecuentes. Producen inmunosupresión, interacciones medicamentosas (graves con AINES) y interferencias en las pruebas de alergia y con la inmunoterapia alérgeno específica (ITAE).
• Oclacitinib: fármaco administrado diariamente por vía oral que proporciona un rápido en el control del prurito, tiene pocos efectos adversos y no produce interacciones ni interferencias de ningún tipo. Contraindicado en perros menores de un año. En algunos casos es necesario reajustar  la dosis y la frecuencia de administración para optimizar su efecto. Prescribir en la dieta de exclusión para aquellos casos donde exista mucho prurito (se inicia a dosis de 0,5mg/kg c/12-24h los primeros días hasta las 6 semanas, luego se retira y se continúa con la dieta 3 semanas más y se valora el prurito). Al ser un fármaco relativamente nuevo se desconocen los efectos a largo plazo.

• Lokivetmab: permite un rápido control de prurito y no presenta contraindicaciones, efectos adversos, ni ningún tipo de interacción. Administración parenteral cada 30 días. Es el fármaco antipruriginoso más reciente lanzado al mercado europeo por lo que se desconocen los efectos a largo plazo. Resultados positivos en un 70% de los casos.

• Ciclosporina: tiene una eficacia similar a los corticoides y el oclacitinib. Se da por vía oral y tiene buena seguridad a largo plazo (larga experiencia clínica con más de 15 años de uso). Se puede combinar con otros fármacos (es común hacerlo con corticoides en la fase aguda). Contraindicada en casos de neoplasia activa y diabetes. Los efectos adversos son muy frecuentes y presenta muchas interacciones medicamentosas. Tarda hasta dos semanas en mostrar pleno efecto.

En la fase crónica se previene la aparición de recidivas. Aquí se insiste al propietario en una serie de principios básicos de manejo que debe de seguir para el cuidado del perro atópico. Estas recomendaciones consisten en el control de endo/ectoparásitos, la importancia de los baños (que deberán ser más frecuentes y con un champú especial para casos de atopia) y sobre todo la dieta. La dieta deberá contener un alto aporte en ácidos grasos omega 6 (mejoran la barrera epidérmica) y omega 3 (efecto antiinflamatorio) además de ser restrictiva en cuanto a la exposición de proteínas de origen animal, ya que un tercio de los perros atópicos tiene un componente de alergia alimentaria.

El tratamiento de la dermatitis atópica es de por vida, los fármacos ofrecen un control de los síntomas pero no curan (excepto la ITAE). Las dianas terapéuticas son: la reacción inflamatoria, la reacción de hipersensibilidad, la respuesta inmunitaria, el prurito y la barrera epidérmica.

En la fase crónica se utilizan dosis variables de oclacitinib, lokivetmab o ciclosporina para el mantenimiento, a parte de los mecanismos de manejo mencionados anteriormente dieta, baños y desparasitación externa. La ciclosporina presenta la ventaja de que se puede reducir su dosis una vez controlado el paciente, pudiendo reducir su administración una vez cada dos o tres días. Se pueden utilizar tacrolimus y corticoides tópicos de forma localizada.

Otra opción de tratamiento crónico es la inmunoterapia alérgeno específica (ITAE) que induce a un cambio en la respuesta inmunitaria, pudiéndose considerar como el único tratamiento que cura la dermatitis atópica. La ITAE se puede combinar con otros fármacos y presenta muy pocos efectos adversos pero es poco eficaz, sobre todo en los casos graves de dermatitis atópica (hay una buena respuesta en el 50-60% de los casos). Es necesario realizar los tests de alergia previamente con el coste económico que conllevan.

Los primeros efectos se observan a partir de los seis meses de tratamiento.

Es frecuente que un mismo perro pase por diferentes tratamientos hasta dar con el que mejor le controla la sintomatología. Es recomendable que estos cambios entre fármacos se realicen con bastante prudencia para poder aprovechar al máximo las posibilidades terapéuticas disponibles.

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