Piastrinopenia immunomediata

Fisiologia normale delle piastrine

Le piastrine hanno normalmente origine dai megacariociti nel midollo osseo e circolano nel flusso sanguigno per 7-10 giorni. Le piastrine senescenti vengono eliminate dalla circolazione dal sistema dei fagociti mononucleati (MPS), principalmente nella milza.

Quando il collagene subendoteliale viene esposto all’aria a causa di una lesione vascolare, si ha l’attivazione delle piastrine circolanti. Al momento dell’attivazione, le piastrine subiscono cambiamenti conformazionali che avviano l’adesione al sito della lesione. Meccanismi intrinseci portano poi all’aggregazione e alla secrezione piastrinica. Quando le piastrine circolanti diminuiscono, la trombopoietina (TPO), prodotta dal fegato, induce la maturazione dei megacariociti del midollo osseo in piastrine.

EZIOLOGIA

La PTI si manifesta come malattia primaria o secondaria.

La PTI primaria, in cui non è presente una causa sottostante identificabile per la distruzione delle piastrine, è più comune nei cani che nei gatti, anche se entrambe le forme sono rare in queste specie. In uno studio su 871 cani con trombocitopenia, la PTI rappresentava solo 49 casi (5,6%)¹.

La PTI secondaria è legata a numerose cause potenziali, tra cui somministrazione di farmaci, leptospirosi, ehrlichiosi, neorickettsiosi, leishmaniosi, babesiosi, micosi sistemiche, bartonellosi, epatozoonosi, virus del cimurro canino, epatite infettiva canina, peritonite infettiva felina, virus della leucemia felina (FeLV), virus dell’immunodeficienza felina, panleucopenia felina, infezioni batteriche, cistite, pielonefrite, disturbi primari del midollo osseo, neoplasie (es. linfoma), lupus eritematoso sistemico, micoplasmi emotropi, anaplasmosi, dirofilariosi, avvelenamento da puntura d’ape, reazioni trasfusionali e altre malattie immunomediate (es. anemia emolitica autoimmune; IMHA).

Anche le vaccinazioni recenti sono state chiamate in causa come potenziale causa di PTI, seppur non non sia ancora stato stabilito un legame completo. In uno studio su 44 cani con PTI, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella prevalenza nei pazienti appena vaccinati rispetto al gruppo di controllo³.

Nei gatti, la PTI è molto rara e la maggior parte dei casi è secondaria ad altre malattie.

PREVALENZA

La piastrinopenia immunomediata rappresenta circa il 5-15% dei casi di trombocitopenia nel cane¹, con una maggiore prevalenza di PTI primaria rispetto a quella secondaria.

In uno studio su 61 cani trombocitopenici, il 57% ha ricevuto una diagnosi di PTI primaria e il 28% di forme secondarie (neoplasia linfoide/mieloide 9,8%, infezione 9,8%, malattia epatica 5%, esposizione a farmaci 3%)⁵. La PTI è almeno due volte più comune nelle femmine che nei maschi. Tra le razze sovrarappresentate vi sono Cocker Spaniel, Barboncino Nano, Barboncino Toy e Old English Sheepdog. Si è ipotizzato che i fattori genetici, in combinazione con un fattore eziologico scatenante (ad esempio, ambientale o infettivo), possano dare luogo alla malattia in razze potenzialmente predisposte, ma sono necessarie ulteriori ricerche. Ad essere più colpiti sono i cani di mezza età. Nei gatti non è stata documentata alcuna predisposizione per sesso, età o razza.

FISIOPATOLOGIA

La patogenesi è poco conosciuta nel cane e nel gatto. Gran parte delle conoscenze attuali sono state estrapolate dalla PTI in medicina umana. La patologia è tipicamente caratterizzata da un aumento degli autoanticorpi antipiastrine, da una maggiore distruzione delle piastrine da parte dell’MPS, da un’alterazione della produzione di megacariociti e piastrine e da una riduzione della vita delle piastrine.

Gli autoanticorpi antipiastrine (principalmente IgG) si legano alla loro superficie, provocando la distruzione delle piastrine sane da parte dell’MPS. Questo processo è mediato dal legame tra il recettore Fc dei macrofagi e le piastrine rivestite di anticorpi.

La PTI è una patologia complessa, in quanto è coinvolta anche la distruzione delle piastrine mediata dalle cellule B e T.

La vita delle piastrine circolanti nei pazienti con PTI è di solito inferiore a 1 giorno. La milza è il principale sito di distruzione immunomediata delle piastrine, con un tasso di distruzione fino a dieci volte superiore al tasso di eliminazione delle piastrine normali e senescenti in condizioni fisiologiche. Poiché le piastrine legate agli anticorpi vengono eliminate dall’MPS, anziché dal fegato, non non si attiva la liberazione di trombopoietina epatica e ciò rallenta la velocità di produzione di nuove piastrine.

Il midollo osseo solitamente risponde alla distruzione accelerata delle piastrine aumentando il numero di megacariociti; la trombopoiesi può essere incrementata fino a cinque volte rispetto alla norma. Nei pazienti con PTI, la trombopoiesi è spesso ridotta perché, oltre al mancato rilascio di trombopoietina, gli autoanticorpi antipiastrine reagiscono in modo incrociato con i megacariociti nel midollo osseo.

I pazienti affetti da PTI possono sviluppare una trombocitopenia amegacariocitica (ipoplasia megacariocitaria) secondaria alla distruzione immunomediata dei megacariociti, anche se in rari casi.

Va inoltre notato che gli autoanticorpi circolanti nei pazienti canini con PTI possono causare disfunzioni piastriniche (trombopatia) oltre alla distruzione delle piastrine. In ogni caso, le evidenze attuali indicano che le piastrine circolanti sopravvissute hanno spesso una capacità emostatica normale o aumentata, forse a causa di un aumento della popolazione di megatrombociti (piastrine giovani e di grandi dimensioni). Non è chiaro se questi problemi si applichino anche ai gatti con PTI.

DIAGNOSI

Reperti dell’esame obiettivo/storia e segni clinici:

Alcuni pazienti con PTI sono asintomatici. La maggior parte dei segni clinici è causata da un’aumentata tendenza al sanguinamento.

Il sanguinamento spontaneo si verifica con maggiore frequenza a <30.000/µl, presupponendo una funzione piastrinica normale. Il grado di sanguinamento varia tuttavia da paziente a paziente. Alcuni pazienti con conte piastriniche più elevate possono andare incontro a gravi emorragie, mentre altri con conte piastriniche <10.000/µl possono presentare solo emorragie minime.

I segni di emorragia sono i reperti più comuni osservati nella PTI. I fenomeni riscontrati con maggiore frequenza sono epistassi, ematochezia, melena, ematemesi, ematuria, formazione di ematomi, petecchie, ecchimosi e pallore delle mucose. Possono verificarsi anche cecità, ifema, emorragia dell’iride, emorragie retiniche, convulsioni, paralisi e altri segni neurologici. Altri segni aspecifici possono essere letargia, anoressia, debolezza, vomito, diarrea, linfoadenopatia, splenomegalia, epatomegalia e febbre.

Emocromo:

L’anomalia differenziale della PTI è una bassa conta piastrinica. La trombocitopenia è di solito grave e varia da <30.000/µl a <10.000/µl nel 70-80% di cani e gatti. Le conte piastriniche con PTI sono spesso significativamente più basse rispetto alla trombocitopenia dovuta ad altre cause. Altre anomalie dell’esame emocromocitometrico possono includere anemia secondaria a perdita di sangue o IMHA concomitante e/o leucopenia o leucocitosi.

Esame citologico su striscio ematico:

Latrombocitopenia può essere confermata all’esame citologico su striscio di sangue periferico. In alcuni analizzatori ematologici può presentarsi pseudotrombocitopenia come artefatto. Quando si valuta il monostrato dello striscio ematico, 10-15 piastrine per campo ad alta potenza (hpf; x 100) indicano un numero normale di piastrine; ognuna di queste rappresenta infatti circa 15.000 cellule circolanti. La visualizzazione di <3-4 piastrine per hpf è invece indicativa di un aumento del rischio di emorragia. Possono essere presenti anche megatrombociti, piastrine con le stesse dimensioni o anche maggiori rispetto agli eritrociti.

Volume piastrinico e piastrinocrito:

Solitamente il volume piastrinico medio è aumentato nei cani con PTI. Le presenza di piastrine di grandi dimensioni nei cani può essere la prova di una rigenerazione del midollo osseo. Va notato che i gatti normali e sani possono avere un numero elevato di piastrine di grandi dimensioni in circolazione. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la misurazione del piastrinocrito sia un parametro utile per il monitoraggio dei pazienti con PTI.

Test degli anticorpi antipiastrine:

Gli anticorpi antipiastrine vengono rilevati mediante citometria a flusso, un test sensibile ma non molto specifico e che, inoltre, non è in grado di distinguere tra cause primarie e secondarie. Risultati positivi per gli anticorpi antipiastrine sono stati riscontrati in cani con malattie da rickettsia e in gatti con infezioni da FeLV. Gli anticorpi associati ai megacariociti possono essere rilevati anche mediante citometria a flusso su aspirati di midollo osseo.

Valutazione del midollo osseo:

Talvolta viene eseguita una valutazione del midollo osseo, soprattutto in caso di neutropenia concomitante o anemia non rigenerativa. Tuttavia, i risultati spesso non forniscono informazioni prognostiche o diagnostiche in caso di forte sospetto di PTI. La valutazione del midollo osseo può essere presa in considerazione nei casi non responsivi al trattamento per escludere altre cause di trombocitopenia. In particolare, in uno studio, 14 cani su 15 con PTI primaria presentavano un aumento della megacariopoiesi a fronte di solo 8 cani su 21 con PTI secondaria². Un altro studio ha riportato che 22 cani su 23 cani con PTI primaria presentavano iperplasia megacariocitaria e 1 ipoplasia megacariocitaria⁷. Nessun dato nei gatti.

Test di coagulazione:

Il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale, il tempo di sanguinamento della mucosa buccale, la tromboelastografia, la misurazione dei prodotti di degradazione della fibrina e il test del D-dimero possono rilevare alterazioni della funzione piastrinica e altri aspetti della coagulazione. I test di coagulazione escludono anche le cause di trombocitopenia dovute a un consumo eccessivo.

Altri test:

Possono essere indicati altri esami per individuare le cause sottostanti, ad esempio la diagnostica per immagini (ad es. radiografia, ecografia), i test sierologici o PCR per vari agenti infettivi.

TRATTAMENTO

Gli obiettivi del trattamento sono il controllo del sanguinamento, nonché il raggiungimento e il mantenimento di una conta piastrinica associata a un’emostasi adeguata (in genere 100.000/µl). Nei casi di PTI secondaria, è opportuno trattarne la causa quando possibile.

Agenti immunosoppressivi

La terapia immunosoppressiva è la pietra miliare del trattamento della PTI, con l’uso di corticosteroidi come trattamento iniziale più comune. Queste sostanze riducono la fagocitosi mediata da Fc delle piastrine rivestite di anticorpi da parte dei macrofagi splenici, diminuiscono la fissazione del complemento, riducono la produzione di anticorpi e hanno proprietà antinfiammatorie. Tra i corticosteroidi si annoverano il prednisone e il prednisolone, somministrati a 1-2 mg/kg per via orale ogni 12-24 ore (il dosaggio più comune è di 1 mg/kg per via orale ogni 12 ore). È altresì possibile somministrare desametasone alla dose di 0,2-0,5 mg/kg e.v. ogni 24 ore.

Nei pazienti refrattari alla terapia con soli corticosteroidi (generalmente un periodo superiore a 7 giorni senza miglioramento), possono essere combinati con altri agenti immunosoppressivi. I pazienti che pesano più di 25 kg e/o con gravi segni di emorragia hanno maggiori probabilità di avvertire effetti secondari gravi a seguito della somministrazione di corticosteroidi. L’azatioprina è un agente coadiuvante comune, al dosaggio di 2 mg/kg p.o. ogni 24 ore. Non deve essere usato nei gatti a causa del rischio di mielotossicità. La ciclosporina è un’altra opzione meno frequente, che viene somministrata a una dose iniziale di 3-10 mg/kg p.o. o e.v. ogni 12 ore. Poiché è possibile monitorare i livelli farmacologici di ciclosporina, questa può essere più vantaggiosa per alcuni pazienti (concentrazione ematica target di 350-500 ng/ml). I possibili effetti collaterali includono segni gastrointestinali (GI), perdita di pelo, iperplasia gengivale e lesioni cutanee simili a papillomi.

Il micofenolato mofetile è un farmaco immunomodulatore che sopprime la produzione di autoanticorpi. Il suo uso nei cani per la PTI non è comune.

Altri attori

Sebbene l’uso di vincristina per aumentare la conta piastrinica nei pazienti con PTI sia controverso, in alcuni casi ha successo se somministrata in combinazione con i corticosteroidi. Il meccanismo d’azione prevede un’alterata fagocitosi da parte dei macrofagi e la stimolazione dei megacariociti per accelerare il rilascio di piastrine dal midollo osseo. La vincristina può essere somministrata come dose singola di 0,02 mg/kg per via endovenosa in pazienti di peso inferiore a 15 kg e di 0,5 mg/m2 per via endovenosa in pazienti di peso superiore a 15 kg, idealmente entro 48 ore dalla diagnosi.

L’immunoglobulina umana endovenosa (hIVIG) è stata utilizzata occasionalmente in cani con PTI grave che necessitano di un aumento della conta piastrinica prima che possano fare effetto i corticosteroidi. Il meccanismo d’azione è probabilmente legato al blocco della fagocitosi mediata da Fc. In alcuni studi, la conta piastrinica è aumentata drasticamente, tuttavia in molti altri non è emersa una differenza nel tempo di recupero della conta piastrinica nei cani trattati con hIVIG rispetto alla vincristina (ciò significa che tutti i cani hanno ricevuto corticosteroidi in questi studi).

Il romiplostim è un agonista del recettore della trombopoietina usato per la PTI in medicina umana. In uno studio su 5 cani con PTI refrattaria, il romiplostim è stato somministrato a 3-5 µg/kg s.c. una volta alla settimana in 4 cani e a 10-13 µg/kg s.c. settimanalmente in 1 cane. Tutti i pazienti hanno registrato un aumento della conta piastrinica 3-6 giorni dopo l’inizio del trattamento. La remissione è stata raggiunta in 4 cani con un periodo di follow-up di 3-10 mesi. Un paziente, affetto da ehrlichiosi, non ha risposto alla terapia. La durata mediana del trattamento è stata di 11 settimane e non sono stati osservati eventi avversi⁴.

Altre terapie

La splenectomia è comunemente utilizzata per il trattamento della PTI refrattaria in medicina umana, ma il suo uso nei cani non è stato ben studiato e sono necessarie ulteriori ricerche per valutarne l’efficacia e la necessità.

TERAPIA DI SUPPORTO, MONITORAGGIO E PROGNOSI

I pazienti con trombocitopenia grave presentano un rischio maggiore di emorragia. Un rigoroso riposo in gabbia può aiutare a prevenire le emorragie traumatiche. Ridurre al minimo procedure come la venipuntura.

Identificare e trattare eventuali malattie concomitanti, se possibile. La doxiciclina viene solitamente iniziata immediatamente, prima dei risultati dello screening delle malattie infettive, alla dose abituale di 5-10 mg/kg p.o. ogni 12-24 ore per 3-6 settimane.

In alcuni pazienti si utilizzano gastroprotettori (quali antiacidi, sucralfato), soprattutto in caso di emorragie gastrointestinali o altre anomalie, come ischemia gastrointestinale o ulcerazione.

I pazienti anemici (secondaria a emorragia) possono richiedere una trasfusione di sangue, ad esempio di sangue intero o concentrati eritrocitari). Talvolta sono necessarie trasfusioni di piastrine con plasma ricco di piastrine o plasma fresco congelato (ad esempio prima di un intervento invasivo), ma la distruzione delle piastrine ha inizio rapidamente.

I pazienti con PTI possono essere protrombotici, ma gli eventi tromboembolici sono rari.

La conta piastrinica deve essere monitorata quotidianamente finché non supera i 50.000/µl. Segue un monitoraggio settimanale fino al ritorno alla normalità della conta piastrinica. La conta piastrinica aumenta solitamente fino a 50.000-100.000/µl entro 7-10 giorni dall’inizio della somministrazione di corticosteroidi.

Una volta normalizzata la conta piastrinica, il trattamento immunosoppressivo può essere gradualmente ridotto nell’arco di 4-6 mesi. Come indicazione generale, è possibile ridurre le dosi del 20-25% ogni 2-3 settimane una volta confermata la stabilità delle piastrine. La conta piastrinica deve essere monitorata ogni 1-2 settimane durante i periodi di riduzione graduale della dose. Uno studio ha riportato che la dose media di prednisolone alla remissione in 16 cani con PTI primaria era di 2,4 mg/kg/die, mentre la dose media al momento della recidiva era di 0,9 mg/kg/die. Il tasso di riduzione del prednisolone è stato significativamente più alto nei pazienti con recidiva acuta (periodo di remissione <60 giorni) rispetto ai pazienti con recidiva tardiva o senza recidiva⁶.

La prognosi è generalmente buona se la PTI viene trattata tempestivamente e in modo appropriato. I tassi di sopravvivenza riportati variano dal 70 al 90%⁵. Le recidive sono possibili (9-58%) e alcuni pazienti richiedono un trattamento cronico di mantenimento.

La PTI può anche portare alla morte, di solito secondaria a un’emorragia, e sono altresì fonte di preoccupazione le infezioni secondarie causate dall’immunosoppressione.

Sebbene non sia stato stabilito un legame tra vaccinazioni recenti e PTI, alcuni veterinari preferiscono ridurre al minimo o addirittura rinunciare a vaccinazioni future per evitare di stimolare il sistema immunitario in pazienti con disturbi immunomediati controllati.

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2. Dircks HB, Schuberth H-J, Mischke R: Characterization of Clinical and Laboratory Features of Dogs with Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia: 21 Dogs. , 19th ed. ECVIM-CA Congress 2009.

3. Huang AA, Coe J, Moore GE, et al: Apparent Lack of Association between Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia and Recent Vaccination in Dogs. ACVIM 2013.

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5. LeVine D: ITP Basics: An Overview of the Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of ITP. ACVIM 2019.

6. Morishita K, Takamura D, Osuga T, et al: Rapid Decrease in Prednisolone Dosage Can Cause Early Recurrence of Immune-Mediated Thrombocytopenia in Dogs (Abstract HM10). ACVIM 2018.

7. Scuderi MA, Snead E, Mehain S, et al: Outcome based on treatment protocol in patients with primary canine immune-mediated thrombocytopenia: 46 cases (2000-2013). Can Vet J 2016 Vol 57 (5) pp. 514-8.