Creatinina alta nel cane: sintomi, diagnosi e trattamento

Introduzione

La creatinina è una molecola di piccole dimensioni (113 dalton) che deriva dalla degradazione della creatina e del creatinfosfato, presenti nel tessuto muscolare o acquisiti con l’alimentazione. La creatinina viene eliminata dall’organismo per filtrazione glomerulare, mentre la secrezione tubulare e il metabolismo extrarenale sono praticamente inesistenti, caratteristiche che la rendono un marcatore indiretto della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), considerato il test “gold standard” per la valutazione della funzione renale. La creatinina è stata e continua a essere il marcatore diagnostico renale più utilizzato nella pratica clinica. L’aumento della sua concentrazione, insieme a quella di altri prodotti di scarto azotati come l’urea, è chiamato azotemia, mentre il termine uremia o sindrome uremica si riferisce all’insieme dei segni clinici che si verificano nei pazienti con azotemia grave.

In ogni caso, è importante ricordare che né tutti i cani con malattia renale presentano azotemia né tutti i pazienti con azotemia hanno una nefropatia intrinseca. Per interpretarne correttamente il valore è necessario tenere conto di alcuni fattori che possono influenzare il risultato ottenuto. (Tabella 1)

Situazioni cliniche con creatinina alta nel cane

A livello pratico, il medico può riscontrare un’elevata concentrazione di creatinina nei cani che si presentano in ambulatorio in diverse situazioni, come ad esempio:

• Nefropatia primitiva acquisita: la creatinina aumenta nei pazienti con nefropatia, ma il suo valore non permette di stabilire se si tratta di malattia renale cronica (MRC) o di danno renale acuto (AKI). La creatinina e il GFR presentano inoltre un rapporto curvilineo inverso, per cui negli stadi iniziali della malattia renale una diminuzione significativa del GFR non è accompagnata da un aumento significativo della concentrazione di creatinina, mentre negli stadi avanzati piccole variazioni del GFR sono associate a un aumento significativo della concentrazione di creatinina. In passato si riteneva che la creatinina alta nel cane indicasse che il 75% della funzione renale era già stato perso. Oggi si sa che non è esattamente così, perché i fenomeni di compensazione che si verificano nelle malattie renali fanno sì che, 13 mesi dopo una perdita improvvisa del 75% dei nefroni funzionali, la diminuzione del GFR sia del 35-60%.
• Nefropatia secondaria: molteplici malattie sistemiche, infettive, infiammatorie, endocrine o ischemiche, possono causare danni renali, con conseguenti livelli elevati di creatinina. I pazienti con disidratazione significativa possono inoltre presentare un’azotemia prerenale che, se non viene corretta, può portare a un danno renale.
• Nefropatie congenite/familiari.
• Ostruzioni e/o rotture delle vie urinarie.

Sintomi

Non esiste un quadro clinico caratteristico per i cani con valori di creatinina elevati. Infatti, negli animali in cui la causa dell’aumento della creatinina è una malattia sistemica, è probabile che i sintomi siano quelli di tale patologia, il che ovviamente complica la diagnosi.

I cani con azotemia lieve possono invece non mostrare alcun sintomo o, in caso contrario, possono essere così lievi da passare inosservati. Con l’aumentare della gravità, i segni clinici attesi sono la conseguenza sia della perdita della funzione renale sia dello sviluppo della sindrome uremica e comprendono, tra gli altri, i seguenti:

• Poliuria/polidipsia
• Oliguria/anuria
• Iporessia/anoressia
• Perdita di peso
• Ipotermia
• Vomito e/o diarrea
• Debolezza
• Segni neurologici
• Lesioni da ipertensione a livello oculare, cardiaco o neurologico

Valutazione diagnostica nei cani con creatinina alta

Non è semplice stabilire un valore unico per l’intera popolazione canina a partire dal quale la creatinina possa dirsi elevata, ma attualmente nei cani con sospetto AKI, l’azotemia è considerata pari o superiore a 1,6 mg/dl, mentre nei cani con MRC il valore di cut-off è stato fissato a 1,4 mg/dl.

In generale, nei cani azotemici o con sospetto clinico di coinvolgimento renale è necessario eseguire inizialmente un profilo biochimico e un esame delle urine completo, oltre a un emocromo. 

Per quanto riguarda i parametri biochimici, è particolarmente importante prestare attenzione alla concentrazione di altri marcatori del GFR, come l’SDMA o l’urea, che, se elevati, confermano la diagnosi. Se inoltre si sospetta un’insufficienza renale nel cane, è consigliabile valutare eventuali alterazioni del metabolismo minerale, misurando la calcemia e la fosfatemia. È consigliabile anche eseguire uno ionogramma, prestando particolare attenzione ai livelli di potassio.

L’esame iniziale delle urine deve comprendere la determinazione della densità delle urine, il dipstick, l’esame del sedimento e la quantificazione della proteinuria (nei pazienti con sedimento inattivo). 

Se i risultati confermano l’esistenza di una malattia renale, la sua gravità deve essere classificata secondo i gradi/stadi IRIS rispettivamente per AKI/MRC.

Trattamento

Nei pazienti sintomatici in cui viene rilevata un’azotemia, si deve sempre presumere che almeno in parte sia probabilmente di origine prerenale. Pertanto, il primo passo nella gestione di questi animali deve essere la reidratazione e la correzione di eventuali alterazioni elettrolitiche presenti.

In seguito, nei pazienti con AKI, gli obiettivi del trattamento si concentrano sul mantenimento di un adeguato equilibrio emodinamico, sul monitoraggio della pressione arteriosa e sul trattamento antipertensivo, se necessario, nonché sul controllo della produzione di urina e sul trattamento delle manifestazioni digestive dell’uremia, stabilendo al contempo un’alimentazione adeguata.

I cani che si presentano in modo acuto, ma che sono stati precedentemente diagnosticati con MRC, vengono inizialmente trattati come gli animali con AKI e, una volta stabilizzati, vengono trattati secondo le linee guida IRIS stabilite.³ A questo proposito è essenziale la somministrazione di diete renali su prescrizione, poiché è l’unica misura terapeutica che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità nei cani con MRC. Altri aspetti importanti della gestione dei cani con MRC includono:

• Trattamento dell’ipertensione arteriosa sistemica: principalmente mediante somministrazione di ACE-inibitori, ARA2 o amlodipina
• Controllo della proteinuria: somministrazione di dieta renale e di ACE-inibitori o ARB2, principalmente
• Mantenimento della fosfatemia a valori adeguati allo stadio IRIS corrispondente:  dieta renale e chelanti del fosforo
• Mantenimento della normokaliemia: dieta renale e integrazione di potassio, se necessario
• Trattamento dell’anemia grave: derivati dell’eritropoietina
• Trattamento dell’acidosi metabolica: dieta renale e integrazione di bicarbonato per via orale, se necessario
• Controllo delle manifestazioni digestive dell’uremia: uso di antiemetici e stimolanti dell’appetito, se necessario Omeprazolo negli animali con emorragia gastrica o esofagite

Conclusioni

• Non è raro riscontrare elevati livelli di creatinina nei cani che si presentano per una visita. Anche se in questi casi si pensa istintivamente a una patologia renale, prima di formulare una diagnosi è opportuno considerare la presenza di alcuni dei fattori non renali che influenzano il valore di questa sostanza e,
• È inoltre necessario valutare i risultati di altri parametri che possono essere aumentati nei pazienti che presentano patologie renali: SDMA, densità delle urine, proteinuria, fosfatemia.
• Nel caso in cui i risultati siano discordanti, si consiglia di ripetere il test quando il paziente sarà stabile. Nei pazienti con DRA, a seconda della gravità, è possibile che i valori si normalizzino nel giro di poche ore o giorni oppure, al contrario, che nello stesso periodo di tempo l’azotemia sia significativamente più grave.
• Se si sospetta che il cane soffra di MRC azotemica, a meno che sia di lieve entità e possa essere corretta con l’idratazione, l’aumento della concentrazione di creatinina persisterà anche quando il paziente sarà stato idratato.