Concetti di base della fluidoterapia veterinaria

Introduzione

La somministrazione di fluidi fa parte della normale pratica clinica; tuttavia, il volume, la velocità e il tipo di fluido da somministrare devono essere adattati a ogni situazione clinica.

Si rende pertanto necessario che il veterinario clinico conosca i diversi protocolli di somministrazione dei fluidi in base alle esigenze di ogni singolo paziente. Quello che segue è un riepilogo dei fluidi più comunemente usati nelle cliniche e delle linee guida di base per la loro somministrazione.

Tipologie di fluidi

Ci sono diversi tipi di fluidi con diverse indicazioni per la somministrazione nei piccoli animali: cristalloidi, colloidi, soluzioni a base di emoglobina che trasportano ossigeno, sangue e emoderivati e fluidi per la nutrizione parenterale.¹

CRISTALLOIDI

I cristalloidi sono la base della fluidoterapia e fondamentalmente sono soluzioni a base di acqua e sodio o glucosio a cui vengono aggiunti vari elettroliti o sostanze tampone che ne determinano le indicazioni cliniche. Tra i cristalloidi esistono soluzioni sostitutive, di mantenimento, ipertoniche e glucosate:¹

• Le soluzioni sostitutive contengono una concentrazione di soluti simile a quella del plasma e sono indicate per una rapida sostituzione del volume intravascolare e degli elettroliti in pazienti con shock, emorragia, grave deplezione di volume secondaria a vomito o diarrea, perdite nel terzo spazio o diuresi eccessiva. Le soluzioni sostitutive più comunemente usate nella fluidoterapia veterinaria per cani e gatti sono la soluzione salina allo 0,9% e il Ringer lattato.¹
• Le soluzioni di mantenimento² sono necessarie nel caso in cui sia richiesta una somministrazione prolungata di cristalloidi poiché le soluzioni sostitutive, se utilizzate a lungo termine, predispongono allo sviluppo di ipernatriemia e ipokaliemia. Queste soluzioni di mantenimento incorporano soluti ad una concentrazione simile a quella del fluido extracellulare e sono destinate ad essere somministrate a pazienti che presentano perdite elettrolitiche normali ma non sono in grado di mantenere un'assunzione normale di liquidi. A differenza delle soluzioni sostitutive che sono isotoniche, queste sono ipotoniche, per cui meno del 10% del volume somministrato rimane nello spazio vascolare un'ora dopo la somministrazione. Tra le soluzioni di mantenimento si includono la soluzione salina allo 0,45% e la soluzione glucosata al 2,5%.¹
• La soluzione salina ipertonica viene usata per aumentare rapidamente il volume intravascolare ed è indicata nell'ipovolemia grave, in caso di imminente decesso, o quando i cristalloidi non possono essere infusi abbastanza velocemente per ottenere l'effetto desiderato. Dosi di 4-7 ml/kg nel cane e 2-4 ml/kg nel gatto, infuse a 1ml/kg/minuto, sono equivalenti a 60-90 ml/kg di una soluzione sostitutiva. Una somministrazione troppo rapida di questa soluzione può causare bradicardia e ipotensione di origine vagale. L'effetto dura per circa 30' e per prolungarlo è possibile effettuare la somministrato insieme a colloidi. Dopo la somministrazione è importante aggiungere cristalloidi di sostituzione per compensare la traslocazione di fluidi nello spazio vascolare causata dalla soluzione salina ipertonica, la quale è controindicata nei pazienti disidratati o con emorragie attive non controllate, nei pazienti iperosmolari o ipokaliemici e a rischio di sviluppare problemi di ipervolemia. ^1,2
• La soluzione glucosata al 5% viene usata prevalentemente come veicolo per altri farmaci e per fornire acqua nei pazienti con ipernatriemia. Somministrato in grandi volumi può diluire gli elettroliti del siero o causare edema.¹

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COLLOIDI

I colloidi sono composti ad alto peso molecolare che rimangono più a lungo nello spazio intravascolare rispetto ai cristalloidi. Sono indicati per l'espansione rapida del volume intravascolare, il trattamento dell'ipovolemia, la sostituzione del volume in caso di perdita di sangue chirurgica e i protocolli di rianimazione a basso volume.^1,2

Queste soluzioni includono plasma, albumina e composti sintetici come l'amido idrossietilico, soluzioni modificate di gelatina e soluzioni a base di emoglobina.¹

L'amido idrossietilico è stato uno dei colloidi più utilizzati in medicina veterinaria; tuttavia, il fatto che in medicina umana il suo uso sia stato associato ad alterazioni della coagulazione, a reazioni immunologiche e allo sviluppo di danno renale acuto ha portato a scoraggiarne l’uso in medicina veterinaria o, se necessario, a usarlo con cautela. In ogni caso, lavori recenti suggeriscono la necessità di ulteriori studi per stabilire chiaramente gli eventi avversi legati alla sua somministrazione in medicina veterinaria.^4,5

SANGUE E DERIVATI

Il sangue e gli emoderivati sono indicati per la sostituzione di globuli rossi, proteine del plasma, piastrine e fattori della coagulazione.¹

NUTRIZIONE PARENTERALE

È indicata nei pazienti in cui la nutrizione enterale non è possibile o non consente il supporto nutrizionale necessario per il recupero del paziente.¹

Principi di base della fluidoterapia veterinaria

Il primo passo nella progettazione di un piano di fluidoterapia veterinaria è prenderne in considerazione l’indicazione clinica basata sulla situazione del paziente, e da lì determinare il tipo di fluido, la velocità di somministrazione e il volume richiesto.

Per quanto riguarda quest'ultimo, il volume di fluido da somministrare viene calcolato in base alla percentuale di disidratazione, alle esigenze di mantenimento e alle perdite previste in un determinato periodo di tempo.

Tradizionalmente si raccomandava la somministrazione di 54-66 ml/kg/die per coprire le necessità di mantenimento di un paziente, ma poiché questi valori non sono applicabili a tutti i tipi di animali, sono state proposte formule più precise:

• 30 x peso (kg) + 70; 80 x peso (kg) 0,75 per i gatti
• 132 x peso (kg) 0,75 nei cani^1-3
   

Ciononostante, un recente studio negli Stati Uniti ha dimostrato che la maggior parte dei veterinari raccomanda ancora 60 ml/kg/die.⁴

CONSIDERAZIONI DI CUI TENERE CONTO

• Nei pazienti poliurici o anurici, la fluidoterapia deve tenere conto dell'effettiva produzione di urina.
• Inoltre, per evitare il sovraccarico di liquidi è importante che la somministrazione dei fluidi avvenga alla giusta velocità.
• Nei pazienti sani non deve superare i 10 ml/kg/ora, specialmente nei gatti. In genere si usano 3 ml/kg/ora in questa specie e 5 ml/kg/ora nei cani.
• Nei pazienti malati lo scopo iniziale consiste nel ripristinare il volume dei fluidi e gli elettroliti entro 24 ore, anche se questo può variare molto a seconda della malattia.²

Conclusioni

Le esigenze di fluidoterapia di un paziente possono essere molto diverse a seconda della singola situazione clinica. Prima di iniziare la somministrazione di fluidi è dunque necessario stabilire il tipo di soluzione più adatto al caso specifico, il volume che deve essere somministrato e per quanto tempo. Questo eviterà l'insorgere di effetti avversi correlati (iperidratazione, squilibri elettrolitici) che possono avere un impatto diretto sul risultato del caso. 

Bibliografia

1. Mensack S. (2008). Fluid therapy: options and rational administration. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 38: 575-586.

2. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. (2013). 2013 AAHA/AAFP fluid therapy guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc; 49: 149-159.

3. Byers CG. (2017). Fluid Therapy: options and rational selection. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 47: 359-371.

4. Hopper K, Garcia Rojas A, et al. (2018). An online survey of small animal veterinarians regarding current fluid therapy practices in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc; 252: 553-559.

5. Boyd CJ, Sharp CR, Claus MA, et al. (2021). Prospective randomized controlled blinded clinical trial evaluating biomarkers of acute kidney injury following 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 or Hartmann's solution in dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). Online ahead of print.