Analgésico para gatos, ¿cuál elijo?

Introducción

Durante mucho tiempo el tratamiento del dolor en los pacientes felinos fue ignorado por los profesionales veterinarios. Ello tenía que ver con la dificultad para reconocer el dolor en esta especie y con la escasa disponibilidad de analgésicos para gatos cuyo uso y dosis hubiera sido validado adecuadamente. Sin embargo, en los últimos años se han producido importantes avances en el modo en el que se reconoce y se trata el dolor. De hecho, actualmente está considerado el cuarto signo vital después de la temperatura, pulso y respiración. Por ello, parece claro que es fundamental reconocer la existencia de los diferentes tipos de dolor, para en base a su severidad establecer un adecuado manejo analgésico para el gato.

En este sentido resulta muy útil el uso de escalas de puntuación del dolor validadas para la especie como la de Glasgow, la de Universidad de Colorado,, la de UNESP-Botucatu o  la de Grimace, pero teniendo en cuenta su carácter subjetivo y la posible variabilidad dependiente de la experiencia del operador.

El tratamiento analgésico se considera parte fundamental del manejo de muchos procesos. Sin embargo, no podemos olvidar que la especie felina presenta una serie de particularidades anatómicas y fisiológicas que tienen su efecto en la analgesia. Esto hace que los protocolos analgésicos para gatos no puedan ser extrapolados de los de otras especies

Características del dolor en gatos

El dolor es un fenómeno complejo con cambios fisiopatológicos que afectan al comportamiento y a la calidad de vida y que puede tener distintos orígenes:

• Dolor nociceptivo: dolor fisiológico que tiene un propósito y que normalmente remite una vez que la daño tisular ya no está presente
• Dolor inflamatorio: en el que se liberan mediadores inflamatorios
• Dolor neuropático: causado por una enfermedad/lesión en las vías nerviosas somatosensoriales
• Dolor funcional: para el que no se encuentra una patología o causa orgánica después de un protocolo diagnóstico adecuado
• Dolor oncológico: 

Por otra parte, podemos hablar de dolor agudo o crónico. El dolor agudo generalmente se asocia a daño tisular y tiene el propósito de alterar el comportamiento del animal para minimizar el daño y optimizar las condiciones para la curación. Este dolor desaparece cuando la curación se ha completado. El dolor asociado a cirugías, traumatismos o enfermedades agudas son ejemplos de este tipo de dolor.

Por el contrario, el dolor crónico persiste más allá de la curación de los tejidos, tiene un componente nociceptivo mixto, se puede presentar incluso en ausencia de enfermedad activa y no tiene propósito biológico alguno, por lo que se considera un dolor maladaptativo, afectando al bienestar del paciente El dolor crónico puede tener distintos orígenes:6,7 

• Músculo-esquelético: osteoartritis, enfermedad articular degenerativa
• Visceral: cistitis idiopática, enfermedad intestinal inflamatoria, pancreatitis
• Neuropático: lesiones traumáticas afectando nervios periféricos, polineuropatìas, radiculopatías dolorosas, síndrome de dolor orofacial felino, lesiones espinales o cerebrales, síndrome de hiperestesia felina
• Oncológico: tumores óseos, tumores que afectan a la columna o causan compresión de las raíces nerviosas, masas abdominales, carcinoma de células escamosas oral, carcinoma mamario inflamatorio, sarcoma de punto de inyección

Selección de analgésicos para gatos

Antes de implantar un protocolo de analgesia en gatos deben tenerse en cuenta las particularidades de esta especie que hacen que los planes analgésicos en gatos no puedan ser idénticos a los de los perros. 

Diferencias en la metabolización de los analgésicos en gato

La especie felina presenta importantes diferencias respecto al ser humano o a los perros en el modo en el que se metabolizan muchos fármacos, lo que obviamente afecta a las dosis y frecuencias de administración.

• Las sustancias que se eliminan tras conjugación metabólica (p. ej. paracetamol, carprofeno, ketoprofeno, morfina) se excretan más lentamente en el gato, lo que puede resultar en importantes efectos adversos (incluyendo la muerte) si se extrapolan dosis de otra especie.
• Por otra parte, las sustancias metabolizadas por oxidación (p. ej. meloxicam, buprenorfina) se eliminan más rápidamente.
• Además, debe tenerse en cuenta que la enfermedad renal crónica puede afectar a la farmacocinética de muchos agentes anestésicos y analgésicos. Esta enfermedad es muy prevalente (30-40%) en gatos geriátricos, que representan el grupo de edad que recibe estos fármacos con mayor frecuencia.

 Fármacos analgésicos en gatos

A la hora de implantar un tratamiento analgésico en gatos debe tenerse en cuenta si se trata de un dolor agudo o crónico y la  severidad del mismo. 

El objetivo del tratamiento del dolor agudo es corregir la causa subyacente e interrumpir las señales nociceptivas a nivel del sistema nervioso. Normalmente esto se consigue a través del uso de opioides y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aunque en ocasiones pueden usarse otros fármacos como anestésicos locales, a-2 agonistas, ketamina o gabapentina. En general puede considerarse la administración de un único agente analgésico en gatos con dolor agudo de leve a moderado. (Tabla 1)  

Por el contrario, en pacientes con dolor agudo severo o en la gran mayoría de gatos con dolor crónico la analgesia se basará en manejo multimodal. (Tabla 2)  Dentro de esta analgesia multimodal en gatos se incluyen entre otros el uso de AINEs, opioides, anestésicos locales, ketamina o gabapentina.

La distinta distribución, densidad y número de receptores opioides a nivel del sistema nervioso central en las distintas especies explica las diferencias en eficacia y presencia de efectos adversos de los analgésicos opioides en el gato comparado con otras especies. 

A las dosis adecuadas los opioides proporcionan analgesia en procedimientos dolorosos. Pueden causar ronroneo, comportamiento de amasado y de frotamiento, y euforia. Sin embargo, la morfina, oximorfona o hidormorfona pueden causar vómitos y salivación excesiva que pueden afectar al bienestar del gato.

Los agonistas de los receptores mu (morfina, metadona, fentanilo, remifentanilo, petidina) proporcionan analgesia dosis dependiente y se recomiendan para el tratamiento del dolor moderado/severo.

• Se han usado parches transdérmicos de fentanilo (registrados en personas) en el gato, pero la alta variabilidad individual en la absorción puede resultar en fallos terapéuticos. El inicio de efecto puede demorar hasta 7 horas después de la aplicación y persistir otras tantas después de su retirada.
• Las perfusiones de opioides proporcionan una analgesia adecuada con el beneficio de poder escalar la dosis.
• La administración epidural de opioides proporciona una buena analgesia, especialmente si se combina con anestésicos locales. Es importante vaciar previamente la vejiga de la orina para evitar la retención urinaria que produce la morfina epidural.

La buprenorfina es un agonista mu parcial que no tiene efecto dosis dependiente y que se recomienda para el control del dolor leve/moderado o como parte de la analgesia multimodal. Al igual que la metadona, puede administrarse a través de la mucosa bucal, aunque se prefiere la vía endovenosa o intramuscular.

La nalbufina y el butorfanol son agonistas kappa con efecto analgésico limitado y generalmente se usan en protocolos de sedación junto a a-2 agonistas o acepromacina.

El tramadol es un analgésico de acción dual; actúa como un agonista opioide sintético débil y como un inhibidor de la recaptación de la noradrenalina y de la serotonina. Las formulaciones líquidas tienen sabor amargo que puede causar salivación profusa, lo que limita su uso en gatos. Se cree que tiene un mejor efecto analgésico en gatos que en perros, pero aun así no se considera un analgésico potente. Puede usarse para el tratamiento del dolor agudo o crónico cuando otras opciones no están disponibles o están contraindicadas.  Puede combinarse con acepromacina o dexmedetomidina en sedaciones.

Los AINEs se usan ampliamente como analgésicos para gatos y en general son fármacos seguros. En cualquier caso, cuando se plantea su uso en el tratamiento del dolor crónico es importante seleccionar fármacos registrados para ese uso en el gato y monitorizar la posible aparición de efectos adversos, así como la función renal.1,4,5 En este sentido los más recomendados en la actualidad en base a su perfil de eficacia y seguridad son el meloxicam y el robenacoxib, sobre todo cuando se considera su uso crónico. Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia con estos fármacos son de tipo digestivo. Aunque teóricamente podrían causar daño renal o hepático esto se considera improbable a las dosis recomendadas y en las situaciones adecuadas. Se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de AINEs  las siguientes:

• Hipovolemia
• Deshidratación
• Hipotensión
• Enfermedad renal crónica avanzada (IRIS 4) o inestable
• Tratamiento concurrente con fármacos potencialmente nefrotóxicos (ej. aminoglicósidos) o con glucocorticoides
• Insuficiencia/fallo hepático
• Anorexía, vómito, melena y o diarrea

Por otra parte, se aconseja administrarlos con precaución en las siguientes situaciones: 

• Gatos mayores de 15 años
• Enfermedad renal crónica IRIS 1-3 con paciente estable
• Anemia y/o trombocitopenia
• Enfermedad gastrointestinal sin compromiso de la mucosa
• Enfermedades que favorezcan el sangrado
• Administración concomitante de IECAs o ARA2, diuréticos, anticoagulantes, anticonvulsivantes y fármacos con alta capacidad de unión a proteínas

El frunevetmab, un anticuerpo monoclonal felinizado ha aparecido en los últimos años como una herramienta muy útil en el manejo del dolor secundario a osteoartritis en gatos. Su eficacia demostrada y su administración inyectable mensual lo convierten en un fármaco tremendamente interesante, sobre todo en gatos en los que la administración medicación oral diariamente resulta difícil. 

Conclusiones

Durante mucho tiempo los veterinarios creíamos que los gatos casi nunca presentaban dolor, por lo que ignorábamos el tratamiento. Afortunadamente hemos aprendido a identificar esos cambios en la actitud de los gatos, incluso cambios en su expresión facial que nos ayudan a reconocer cuándo el gato tiene dolor. El autor es firme partidario del uso de escalas de puntuación que nos permitan gradar del modo más objetivo posible la severidad del dolor. Esto nos va a permitir seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso y monitorizar su eficacia en el tiempo. Al mismo tiempo el carácter multimodal de la analgesia en gatos que no responden al manejo con único agente debe ser considerado ya en el inicio del tratamiento.