Analgesia en perros durante el periodo perioperatorio

Introducción

Los veterinarios debemos proveer a nuestros pacientes un soporte analgésico adecuado, no solo por obligación deontológica, sino porque de este modo contribuiremos a una mejor recuperación del animal.^1-3 Por otra parte, no podemos olvidar que el dolor durante el periodo perioperatorio es motivo de preocupación para los propietarios.⁴ Salvo que exista una enfermedad crónica previa, la analgesia en perros durante el perioperatorio debe ir dirigida al control del dolor agudo. De modo general, se considera como agudo aquel dolor cuya duración es inferior a 3 meses.^1,3

El hecho de que los perros no puedan expresar por sí mismos si sienten dolor hace que sean el veterinario y el resto de personal implicado en la atención al paciente los que deban evaluar y gradar su existencia y severidad, para de ese modo instaurar un tratamiento adecuado. En este sentido, la utilización de escalas de evaluación del dolor permite objetivar la severidad del dolor y proveer una analgesia adecuada.²

Características del dolor perioperatorio

El dolor es una sensación multidimensional compleja con distintos orígenes, que se ha definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño real o potencial de un tejido.³ La respuesta al dolor es única de cada individuo e incluye dos componentes:

• uno sensorial (la nocicepción), que se refiere al procesamiento neuronal del estímulo doloroso,
• y otro afectivo (la percepción del dolor), que hace referencia a la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial.¹

El dolor nociceptivo ocurre cuando los receptores neuronales periféricos se activan como consecuencia del estímulo doloroso (en este caso la incisión quirúrgica o el trauma de los tejidos).¹ El dolor inflamatorio es consecuencia de la activación del sistema inmune en respuesta al daño tisular durante la cirugía, o consecuencia del desarrollo de una infección.² El dolor inflamatorio es responsable del dolor posoperatorio agudo, que puede estar presente hasta la curación de los tejidos.³ En estos pacientes la sensación de dolor aparece rápidamente, y su intensidad y duración están relacionadas con la severidad y duración del daño tisular.

Para una correcta evaluación del dolor perioperatorio es imprescindible una implicación activa del personal del hospital en el reconocimiento de aquellas manifestaciones presentes en el paciente que permitan la anticipación y reconocimiento de la existencia de dolor. Es importante evaluar al perro en su entorno sin ninguna interacción externa, prestando atención a su postura, movimientos o expresión facial, y también evaluar como interacciona con el cuidador, su respuesta a la palpación de la herida, etc.¹ El uso de escalas de puntuación numérica (CMIs) representa una valiosa ayuda para objetivar la interpretación individual de la existencia y severidad del dolor.¹

Planes de analgesia en perros durante el periodo perioperatorio

Una analgesia adecuada reduce la dosis de agentes anestésicos, y, por tanto, sus posibles efectos adversos, al tiempo que optimiza la recuperación del paciente.⁴

Analgesia multimodal

Es poco probable que el tratamiento con un único fármaco consiga un control adecuado del dolor en el periodo perioperatorio.⁴ La analgesia multimodal combina fármacos con mecanismos de acción distintos pero que usados de modo simultáneo consiguen un mejor control del proceso doloroso, y actualmente es la modalidad analgésica de elección en el paciente quirúrgico.⁴ Un ejemplo de analgesia multimodal es la administración de un antiinflamatorio que disminuye la actividad nociceptora y un anestésico local que bloquea la transmisión del impulso doloroso, junto a un opioide o un a-2 agonista que disminuye la respuesta de los receptores a nivel de sistema nervioso central.⁴

Analgesia preventiva

Un concepto importante en la analgesia en perros durante el perioperatorio es la analgesia preventiva, es decir, la administración de fármacos analgésicos antes de que ocurra el estímulo doloroso (poco antes o en el momento de la inducción anestésica). Se ha demostrado que esto reduce los requerimientos de analgésica quirúrgica y postquirúrgica.

Por todo ello, la analgesia en perros durante el periodo perioperatorio incluirá de modo sistemático la administración de un opioide y un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs). Además, y en función de cada caso, se valorarán los posibles beneficios de incorporar un anestésico local, a2-agonistas, analgésicos adicionales como la ketamina o la gabapentina, o la utilización de técnicas no farmacológicas para el control del dolor.¹

Opioides

Por lo que respecta a los opioides:

• Se prefieren los agonistas mu (el receptor opioide mu o receptor opioide μ es un receptor opioide localizado principalmente en el cerebro y la médula espinal) como la morfina o el fentanilo para el control del dolor moderado/severo,
• Los agonistas parciales como la buprenorfina se recomiendan en perros con dolor moderado,
• Los agonistas kappa/antagonistas mu como el butorfanol quedan reservados para el dolor leve.

Los efectos secundarios relacionados con la administración de opioides incluyen bradicardia, depresión respiratoria, taquipnea, emesis, nauseas, sedación, disforia y alteraciones en la termorregulación.^2,4

AINEs

Los AINEs tienen un papel importante en el control del dolor inflamatorio de leve a moderado. Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen alteraciones digestivas, hemorragias, nefrotoxicidad, hepatoxicidad e incluso muerte. Se aconseja evitarlos o usarlos con precaución en pacientes hipovolémicos, con insuficiencia cardiaca, hepática o renal, así como en caso con úlceras gástricas o alteraciones de la coagulación.²

Anestesia local

Se recomienda la incorporación de anestésicos locales a los planes de analgesia en perros en base a su eficacia y escasos efectos adversos. En general, estos efectos son debidos a la administración intravenosa por error o a sobredosis, e incluyen: ataxia, nistagmo, temblores, convulsiones y parada respiratoria. Pueden administrarse por vía tópica, en infiltración, sistémica o intratecal o epidural.²

a2-agonistas

Presentan efectos sedantes y analgésicos y sinergizan con los opioides, por lo que son potencialmente útiles en un plan de analgesia en perro. Sin embargo, deben tenerse en cuenta sus efectos a nivel cardiorrespiratorio (bradicardia, hipertensión/hipotensión, reducción del gasto cardiaco, de la frecuencia respiratoria y el volumen tidal) a la hora de seleccionar el paciente adecuado para su administración. En cualquier caso, su administración preoperatoria junto a los opioides mejora la analgesia y sedación, al tiempo que permite usar dosis más bajas de ambos. Por otra parte, durante el postoperatorio proporcionan sedación y analgesia, especialmente en pacientes disfóricos.^2,4

Otros analgésicos

La utilización de analgésicos adicionales puede ser necesaria en pacientes refractarios. Esto incluye anestésicos como la ketamina a bajas dosis, o anticonvulsivantes como la gabapentina o la pregabalina.² La gabapentina se usa principalmente para el tratamiento del dolor neuropático.

No es probable que estos fármacos tengan un efecto analgésico significativo en el manejo del dolor agudo, pero pueden ser muy útiles en pacientes quirúrgicos en los que ya existía un dolor neuropático previo, como por ejemplo en pacientes sometidos a cirugía por enfermedad del disco intervertebral.^4,5 Otro fármaco cuyo efecto analgésico real no está completamente aclarado, pero que teniendo en cuenta su potencial como antiemético puede ser recomendado en protocolos anestésicos es el maropitant.⁴

Conclusiones

Afortunadamente, los tiempos en los que la analgesia perioperatoria era ignorada, o incluso se consideraba que un cierto grado de dolor en la zona de la incisión contribuía a una mejor recuperación (porque el paciente no se tocaba la herida), forman ya parte de la historia negra de la veterinaria. En la actualidad está ampliamente reconocida y aceptada la importancia de una buena analgesia durante el periodo perioperatorio. En el canal You Tube también puedes encontrar un webinar de analgesia en perros y gatos. El lector interesado dispone de protocolos concretos en función del procedimiento quirúrgico a realizar.³

Bibliografía

1. Epstein M, Rodan I, Griffenhagen G, et al. (2015). 2015 AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc; 51: 67-84.

2. Berry SH. (2015). Analgesia in the Perioperative Period. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 45:1013-1027.

3. Mathews K, Kronen PW, Lascelles D, et al. (2014). Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain. J Small Anim Pract; 55: E10-68. 

4. Grubb T, Sager J, Gaynor JS, et al. (2020). 2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc; 56:59-82.

5. Schmierer PA, Tünsmeyer J, Tipold A, et al. (2020). Randomized controlled trial of pregabalin for analgesia after surgical treatment of intervertebral disc disease in dogs. Vet Surg; 49: 905-913.