Tumores em gatos: avaliação do gato com linfoma alimentar

Introdução

O termo linfoma alimentar (LA) refere-se à infiltração do trato gastrointestinal, fígado ou pâncreas por uma população de linfócitos neoplásicos, acompanhada ou não de infiltração dos gânglios mesentéricos.

Historicamente, foram propostas diferentes classificações para o LA de acordo com o grau histológico, tamanho celular e fenótipo. Atualmente, distingue-se entre: 

• LA de baixo grau ou de células pequenas (LABG), que é bem diferenciado, afeta principalmente o jejuno e o íleo, é geralmente de células T (90%) e representa o LA mais frequente (60-75% dos casos) 
• LA de alto grau (LAAG), que é composto por células grandes ou intermédias que podem ser B ou T. 
• O linfoma de células grandes granulares (LCGG), que geralmente é de células T, é considerado uma entidade independente das outras duas e é o LA menos frequente, mas o mais agressivo. Estas neoplasias afetam mais o estômago e o intestino grosso.^1,2,4,5

Etiopatogénese 

Vários fatores foram associados ao desenvolvimento de LA. Estes incluem: infeções por retrovírus (embora a maioria dos LA seja diagnosticada em doentes negativos a estas doenças)4, infeções por Helicobacter spp,5 exposição ao fumo do tabaco,5 dietas ricas em hidratos de carbono4 e processos inflamatórios crónicos do aparelho digestivo.4 De qualquer forma, a relação causa-efeito entre a maioria destas situações e o LA ainda não foi claramente demonstrada, pelo que seriam necessários mais estudos neste âmbito.4

Os sinais clínicos dos LA, os tumores em gatos mais frequentes

Embora tenha sido descrito em gatos jovens, o LA costuma ser diagnosticado em gatos de meia-idade ou geriátricos, podendo afetar mais os machos do que as fêmeas.⁴ 

• O LABG manifesta-se geralmente como uma doença crónica de progressão lenta, associada a letargia, hiporexia, perda de peso, vómito e/ou diarreia. Durante o exame físico pode detetar-se um espessamento difuso das alças intestinais ou lesões tipo massa (correspondentes a lesões intramurais ou linfonodos mesentéricos) ou até não se detetar alterações significativas. 
• O LAAG tem manifestações semelhantes, mas mais graves e de evolução muito mais aguda, e afeta também o fígado e o pâncreas com relativa frequência.⁵

Diagnóstico dos tumores em gatos

Tendo em conta as manifestações clínicas destes tumores em gatos, o protocolo diagnóstico inicial incluirá análises hematológicas, bioquímicas, de urina, fPLI, T4, serológicas de FeLV/FIV e exames imagiológicos. 

Os achados clássicos incluem anemia (regenerativa ou não, em função da perda de sangue), neutrofilia (grave e com desvio esquerdo em LCGG), linfocitose variável, hipoalbuminemia/panproteinemia, hipocobalaminemia e aumento das enzimas hepáticas no caso de afeção hepática.^2,5

Apesar de a deteção a nível ecográfico de um aumento significativo da camada muscular da região afetada (com ou sem perda da estrutura de camadas) ou a presença de linfadenopatia mesentérica poder sugerir linfoma, em muitos casos (sobretudo LABG), a ecografia não permite diferenciar entre IBD e linfoma. 

As citologias ecoguiadas podem permitir estabelecer um diagnóstico em determinadas situações, mas, em geral, é necessário recorrer à biópsia para obter um diagnóstico definitivo.^4-5

A decisão da obtenção de biópsias cirúrgicas, endoscópicas ou até laparoscópicas, tem sido, e é, uma fonte de controvérsia. Embora a tendência geral seja utilizar técnicas pouco invasivas, a decisão final deve ser tomada pelo clínico tendo em conta as características de cada caso em particular e as vantagens e inconvenientes de cada técnica. 

Por outro lado, as evidências disponíveis revelaram que o exame histopatológico rotineiro das amostras nem sempre permite estabelecer um diagnóstico preciso e diferenciar o linfoma do IBD. Portanto, cada vez se recomenda mais o uso de técnicas diagnósticas complementares como a imunohistoquímica e a análise de clonalidade. De facto, foi sugerido que estas técnicas deveriam ser incorporadas no diagnóstico de rotina do LA e não ser consideradas como “adicionais”.^4,6

Tratamento e prognóstico 

O tratamento do LA baseia-se na quimioterapia que, geralmente, é bem tolerada pela maioria dos gatos. A radioterapia é pouco utilizada no controlo do LA felino. Pode também considerar-se o tratamento cirúrgico em casos de massas que obstruam o trato gastrointestinal. De qualquer forma, como o LA é considerado uma doença multicêntrica, após a cirurgia recomenda-se a administração de quimioterapia.⁵

A seleção do protocolo de quimioterapia a aplicar depende do tipo de linfoma, mas também se deve ter em conta fatores associados ao doente (doenças concomitantes, dificuldade na administração do tratamento) e ao tutor (limitações económicas e disponibilidade para cumprir o tratamento).

• Os LABG costumam ser tratados com protocolos à base de clorambucil e prednisona, com os quais foram notificadas remissões iniciais (completas ou parciais) em mais de 90% dos casos e sobrevivências superiores a 2-3 anos, sobretudo no caso de linfoma de células T.1 Como a resposta inicial costuma ser boa, não há muitos dados sobre quimioterapia de resgate, mas foi notificado o uso de ciclofosfamida com bons resultados e, provavelmente, outros protocolos multifármacos também serão eficazes.⁵
• Os gatos com LAAG costumam apresentar uma doença mais grave que pode requerer hospitalização e tratamento de apoio, além de protocolos de quimioterapia multifármacos (COP ou CHOP, ± L-asparaginase e/ou metotrexato), que se mostraram mais eficazes do que os protocolos com um único fármaco nestes casos. Foi descrita uma taxa de remissão de 50-75% com medianas de sobrevivência de 7-9 meses.^2,4
• O LCGG tem geralmente um mau prognóstico, com percentagens de remissão em torno dos 30% e sobrevivências de cerca de 2 meses (0-9 meses).⁵

Além da quimioterapia, o controlo dos tumores em gatos como o LA deve incluir:  

• Suporte nutricional adequado, com dietas muito palatáveis e altamente digeríveis (hipoalergénicas no caso de IBD associado) como a GASTROENTERIC SENSITIVE da ADVANCE; 
• Uso de estimulantes do apetite (mirtazapina) e/ou nutrição entérica através de sonda/tubo de alimentação em doentes hiporéxicos ou anoréxicos;
• Administração de cobalamina.⁵

Bibliografia

• SABATTINI S, BOTTERO E, TURBA ME, ET AL. DIFFERENTIATING FELINE INFLAMMATORY BOWEL DISEASE FROM ALIMENTARY LYMPHOMA IN DUODENAL ENDOSCOPIC BIOPSIES. J SMALL ANIM PRACT. 2016;57(8):396-401. 

• BARRS VR, BEATTY JA. FELINE ALIMENTARY LYMPHOMA: 1. CLASSIFICATION, RISK FACTORS, CLINICAL SIGNS AND NON-INVASIVE DIAGNOSTICS. J FELINE MED SURG. 2012;14(3):182-190.

• ESTEBAN D. LINFOMA ALIMENTARIO FELINO: INMUNOFENOTIPO, QUIMIOTERAPIA Y EVOLUCIÓN DE 9 CASOS CLÍNICOS. CLIN VET PEQ ANIM. 2008;28(2):109-114.

• PAULIN MV, COURONNÉ L, BEGUIN J, ET AL. FELINE LOW GRADE ALIMENTARY LYMPHOMA: AN EMERGING ENTITY AND A POTENTIAL ANIMAL MODEL FOR HUMAN DISEASE. BMC VET RES. 2018;14(1):306.

• GIEGER T. ALIMENTARY LYMPHOMA IN CATS AND DOGS. VET CLIN NORTH AM SMALL ANIM PRACT. 2011;41(2):419-432.

• MARSILIO S. DIFFERENTIATING INFLAMMATORY BOWEL DISEASE FROM ALIMENTARY LYMPHOMA IN CATS: DOES IT MATTER? VET CLIN NORTH AM SMALL ANIM PRACT. 2021;51(1):93-109.