Osteossarcoma no cão: diagnóstico e opções terapêuticas
Introdução
O osteossarcoma representa aproximadamente 85% dos tumores esqueléticos do cão, com uma prevalência > 0,01%.1-3 Geralmente, afeta cães de meia-idade ou seniores (média 7 anos), embora tenha sido descrito até em cachorros. Alguns autores descrevem uma apresentação bimodal com um pico de incidência menor aos 18-24 meses de idade e outro maior aos 7-9 anos.2
Quando se apresenta nas costelas, o osteossarcoma costuma afetar animais mais jovens (4,5-5,4 anos)1 Trata-se de um tumor maligno que causa metástases com muita frequência. As metástases são temporárias e muitas vezes subclínicas. Menos de 15% dos cães apresentam evidência radiológica de metástase pulmonar no momento do diagnóstico, mas 90% morre em menos de um ano por doença metastática pulmonar, sendo o pulmão o órgão afetado com maior frequência.1
Etiologia
A etiologia do osteossarcoma não é bem conhecida. Foi proposta uma origem viral (sem evidência), assim como vários fatores físicos (microtraumatismos, uso de implantes metálicos, resolução de fraturas sem reparação interna, exposição a radiações ionizantes), genéticos e moleculares.1 Em algumas raças, suspeita-se que o osteossarcoma apresenta um modelo hereditário.1,2 Foi descrita uma maior incidência em machos e fêmeas inteiros, embora em rottweilers pareça existir uma relação inversa entre o tempo de exposição a hormonas gonadais e o risco de desenvolvimento de osteossarcoma.2
Aproximadamente 75% dos osteossarcomas no cão afetam o esqueleto apendicular, ao passo que 25% afetam o axial. O local de ocorrência preferencial é a metáfise dos ossos longos dos membros anteriores (o dobro de nos posteriores), mais concretamente, rádio distal e úmero proximal, ou seja, afastado do cotovelo. Em membros posteriores, a localização parece ser mais uniforme. Quanto ao esqueleto axial, a mandíbula é o osso afetado com maior frequência.
Quadro clínico
Os cães com osteossarcoma apendicular geralmente apresentam coxeio e inflamação local. A dor é consequência de microfraturas ou da afeção do periósteo causada pela osteólise do córtex ósseo por extensão tumoral desde o canal medular.
Os cães grandes com coxeio e inflamação localizada ao nível da metáfise óssea devem ser avaliados para possível osteossarcoma.1,2 Ao nível axial, as manifestações clínicas dependerão da zona afetada.1
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Diagnóstico
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A radiologia simples, sempre 2 posições no esqueleto apendicular e 3 para o estudo de metástase pulmonar ou noutras localizações, é a base inicial do diagnóstico.1,2 As lesões costumam ser monostóticas e apresentam características ósseas agressivas. Devido à lise óssea, alguns indivíduos apresentam fraturas patológicas.1,2 A presença do triângulo de Codman é frequente, mas não patognomónica de osteossarcoma.1
Radiografia mediolateral da extremidade posterior esquerda de um cão diagnosticado com osteossarcoma femoral, onde se observam várias áreas líticas na diáfise distal femoral com descontinuação do periósteo e reação periosteal amorfa associada.
Tendo em conta a elevada taxa de metástase, aconselha-se radiologia ou, se possível, TAC torácico, para investigar lesões tumorais. No caso de suspeita de metástase óssea, a cintigrafia nuclear é a técnica diagnóstica mais sensível.2
A ficha, história, quadro clínico e exame radiológico permitem o diagnóstico presuntivo, mas devem avaliar-se outras causas1 de lesões ósseas líticas ou proliferativas.
CITOLOGIA E BIÓPSIA
A citologia de aspirados por agulha fina, associada à coloração de fosfatase alcalina, demonstra elevada precisão e é minimamente invasiva para o diagnóstico de osteossarcoma em cães. 2
Nos casos em que existem lesões atípicas ou em localizações pouco comuns realiza-se uma biópsia óssea, mas não de forma rotineira. Contudo, caso se execute a extirpação cirúrgica do tumor, é indispensável a confirmação histopatológica de osteossarcoma. Ao contrário dos tumores de tecidos moles, nos tumores ósseos é preferível obter amostras do centro da lesão, evitando a reação periosteal periférica que frequentemente dá origem a amostras não diagnósticas.2
EXAME FÍSICO RIGOROSO
A avaliação diagnóstica é completada por um exame físico, que deve incluir exame ortopédico e neurológico, especialmente se estiver planeada a amputação da extremidade. Além disso, recomenda-se a realização de hematologia, bioquímica sérica e urianálise.
Prognóstico
De entre os vários indicadores prognósticos avaliados, os que são considerados mais úteis para o médico veterinário como marcadores negativos de sobrevivência são a afeção do úmero proximal e a elevação da fosfatase alcalina (valores pré-operatórios > 110 U/L)1,2,3
Tratamento do osteossarcoma no cão
CIRURGIA
O objetivo do tratamento é a ressecção completa do tumor primário e limitação do processo de metástase.
A primeira opção de tratamento á a amputação do membro afetado. A maioria dos cães é capaz de ter uma boa qualidade de vida depois da cirurgia, embora a preexistência e gravidade de possíveis problemas ortopédicos ou neurológicos prévios deva ser tida em conta.
Outra opção é a ressecção e reconstrução do segmento ósseo afetado, preservando-se a extremidade. Esta técnica estará indicada em doentes que se preveja virem a tolerar mal a amputação ou cujos tutores a recusem. As possíveis complicações da cirurgia preservadora incluem infeções, falhas do implante e a recorrência do tumor. São considerados candidatos idóneos para este procedimento doentes com tumor localizado no rádio ou cúbito distal, sem doença macroscópica evidente noutra localização, sem outras comorbilidades e com um tumor de tamanho inferior a 50% do tamanho do rádio. Não se consideram bons candidatos os cães com fraturas patológicas ou infiltração do tumor em toda a circunferência dos tecidos moles do membro ou com lesões edematosas, já que têm um elevado risco de recorrência local.2
TERAPIA CITOTÓXICA
O tratamento cirúrgico é normalmente acompanhado de terapia adjuvante com fármacos citotóxicos, uma vez que prolongam o período de sobrevivência. Os fármacos usados são o cisplatino, o carboplatino e a doxorrubicina, embora o cisplatino tenha caído em desuso devido aos seus efeitos secundários.1,2 Não foi demonstrada superioridade de qualquer um destes agentes em termos de eficácia, nem que os protocolos combinados sejam mais eficazes do que os fármacos em monoterapia. Além disso, não foram notificadas diferenças na sobrevivência entre doentes que receberam a primeira dose de quimioterapia no pré-operatório, durante a operação ou até 3 semanas após a mesma. Por tudo isto, a escolha do fármaco a usar dependerá de cada caso em particular, avaliando-se as possíveis doenças concomitantes do doente, efeitos secundários e custos do fármaco.
ANALGESIA
Um dos aspetos mais importantes do controlo do osteossarcoma no cão é o controlo da dor porque a dor associada à destruição óssea é das mais insuportáveis.2 Inicialmente administram-se anti-inflamatórios não esteroides e opiáceos, mas pode ser necessário acrescentar outros fármacos como gabapentina, amantadina e bifosfonatos, que, embora não sejam analgésicos propriamente ditos, têm um mecanismo de ação que, ao inibir a atividade dos osteoclastos, suprime a reabsorção óssea, aumentando a densidade óssea a reduzindo a dor nestes doentes.1,2 Se disponível, a radiação hipofracionada ou paliativa é considerada o método mais eficaz de controlo rápido da dor, além de abrandar a progressão da doença.2
Conclusões
O osteossarcoma no cão é um tumor maligno. Tem um elevado potencial metastático e, portanto, o diagnóstico precoce é fundamental. Neste sentido, o osteossarcoma deveria ser incluído no diferencial de cães de raça grande que apresentem coxeios, inflamação e dor ao nível da metáfise óssea de ossos longos.
