Abordagem do pênfigo foliáceo em cães

O complexo pênfigo é uma patologia autoimune da pele de natureza variável, desde vesículobolhosa/pustular a erosiva/ulcerativa.³ Foram descritas 5 formas de apresentação.^3,4

• Pênfigo foliáceo (PF).
• Pênfigo eritematoso (PE).
• Pênfigo pustular panepidérmico (PPP).
• Pênfigo vulgar (PV).
• Pênfigo paraneoplásico (PNP).

O pênfigo foliáceo é a forma de apresentação mais comum em cães e gatos.⁴ A sua ocorrência pode ser espontânea, estar relacionada com a administração de fármacos ou associada à presença de doenças cutâneas neoplásicas.¹

Patogénese

A epiderme é composta por queratinócitos aderidos que atuam como barreira de proteção contra os efeitos adversos do meio externo. As estruturas que permitem a adesão entre células chamam-se desmossomas.³

Todas as formas de pênfigo partilham a presença de autoanticorpos que dirigem a sua ação contra proteínas dos desmossomas dos queratinócitos, provocando uma perda de adesão entre estes e consequente formação de espaços.^1,3

Não se conhece com precisão os mecanismos lesivos nesta doença, mas os estudos indicam que os anticorpos têm um papel fundamental, patogénico, sendo responsáveis por originar diferentes cascatas de sinalização que provocam acantólise (perda de ligação entre os queratinócitos da epiderme) e, por outro lado, apoptose dos queratinócitos.⁵

Alguns estudos descrevem uma certa predisposição para o PF dependente da raça, principalmente nos Akita e Chow-chow, mas não dependente do sexo.³ O aparecimento de PF nestas duas raças costuma corresponder a uma forma idiopática.⁴ Quanto à idade, os cães de meia-idade costumam ser os mais afetados.³

Sinais clínicos

As lesões clínicas são variáveis e incluem desde vesículas e pústulas, crostas, erosões e úlceras até alopecia.⁴

Se as uniões alteradas corresponderem a queratinócitos superficiais, o resultado é o aparecimento de vesículas e pústulas. No caso do PF, é frequente observar-se pústulas intraepidérmicas e infrafoliculares. Se, por outro lado, forem afetadas as uniões entre os queratinócitos profundos e a membrana basal, serão observadas bolhas e úlceras. Também é comum o aparecimento de talos pilosos a brotar das pústulas.³

No entanto, os sinais clínicos variam com a raça, os fatores desencadeadores e a natureza cíclica da própria doença. Em alguns casos, as lesões focalizam-se na cabeça, na face e no pavilhão auricular, ao passo que noutros a localização é mais generalizada e desenvolvem-se sintomas sistémicos adicionais como febre, letargia, prurido e edema nas extremidades.⁴ As almofadinhas plantares também podem ser afetadas, apresentando eritema e hiperqueratose.³

Diagnóstico

No diagnóstico diferencial do pênfigo foliáceo em cães, baseado nos achados clínicos, deve incluir-se a foliculite superficial, a dermatofitose, a demodicose, o lúpus eritematoso discoide e o pênfigo eritematoso.¹

O diagnóstico requer inicialmente a história clínica completa e um exame físico adequado, no qual se destaca a presença de pústulas ou vesículas com uma acantólise marcada dos queratinócitos.³

A citologia pode ajudar consideravelmente no diagnóstico de PF quando revela a presença de células acantolíticas. O hemograma mostra alterações nas contagens celulares, geralmente neutrofilia e leucocitose ligeira a acentuada, anemia não regenerativa moderada, hipoalbuminemia moderada e um certo grau de aumento das globulinas.⁴

O diagnóstico definitivo baseia-se nos achados histopatológicos, que incluem uma elevada densidade de células acantolíticas e a presença de pústulas de grande tamanho que abrangem vários folículos pilosos.¹

Outras técnicas, como a imunofluorescência direta ou a imunoperoxidase, também podem ser úteis para detetar autoanticorpos antiqueratinócitos diretamente da pele de cães com PF.³ Os autoanticorpos epidérmicos intercelulares detetados costumam ser maioritariamente IgG e, em menor proporção, IgA e IgM. Contudo, a imunopatologia tem sempre que ser associada aos achados clínicos e histopatológicos.⁴

Tratamento

Todas as formas de pênfigo requerem terapias imunossupressoras ou imunomodeladoras.⁴ Depois de mais de 3 décadas no tratamento de cães com PF, os glucocorticoides continuam a ser a intervenção terapêutica mais comum.²

O glucocorticoide oral de eleição para o tratamento depende da resposta individual de cada cão e dos efeitos adversos observados no mesmo. Habitualmente, opta-se pela prednisona ou pela prednisolona em doses imunossupressoras, mas também se pode usar a metilprednisolona, a triamcinolona ou a dexametasona.⁴ Os efeitos adversos iniciais dos glucocorticoides incluem poliúria, polidipsia e polifagia. Em terapias de longo prazo, também pode aparecer atrofia cutânea, úlceras gástricas, hepatopatia, diabetes mellitus, calcinosis cutis e infeções secundárias, geralmente bacterianas. Os glucocorticoides em monoterapia permitem controlar apenas 35-50% dos cães com PF.³

Os glucocorticoides podem ser utilizados em combinação com fármacos citotóxicos como a azatioprina, o clorambucil ou a ciclofosfamida.³ De facto, o tratamento de eleição do pênfigo foliáceo em cães em muitos casos é a combinação de azatioprina e glucocorticoide, ou a monoterapia com prednisona.¹ Outras opções terapêuticas incluem o micofenolato de mofetil ou uma associação de tetraciclina e niacinamida.⁶

Nos últimos anos, os glicosaminoglicanos (GAG) foram descritos como uma nova terapia imunomoduladora graças ao descobrimento das suas propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras in vitro.⁷

A natureza crónica e recorrente do pênfigo foliáceo representa um grande desafio para a comunidade veterinária.³

^{Referências bibliográficas:}

^{1. Mueller RS, Krebs I, Power HT, et al. Pemphigus foliaceus in 91 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2006;42(3):189-196.}

^{2. Bizikova P, Olivry T. Oral glucocorticoid pulse therapy for induction of treatment of canine pemphigus foliaceus–a comparative study. Vet dermatol. 2015;26(5):354-e377.}

^{3. Roldán Villalobos WO. Pénfigo Foliáceo Canino. Referencias para consultorio MV. 2017;46(4):27- 31.}

^{4. Rosenkrantz WS. Pemphigus: current therapy. Vet dermatol. 2004;15(2):90-98.}

^{5. Ocampo ÓJV, Velásquez-Lopera MM. Inmunopatogenia del pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo. Iatreia. 2011;24(3):272-286.}

^{6. Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, et al. Outcome and complications associated with treatment of pemphigus foliaceus in dogs: 43 cases (1994–2000). J Am Vet Med Assoc. 2004;224(8):1312-1316.}

^{7. Simpson A, Rosychuck R, Schissler J, et al. Polysulfated Glycosaminoglycan as a Novel, Adjunctive Therapy for Pemphigus Foliaceus in Three Dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2019;55(6):318-322.}