Uveite nei cani: diagnosi e trattamento
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Introduzione e ricordo anatomico
L'uveite nei cani può essere divisa in uveite anteriore (che interessa l'iride e i corpi ciliari, causando rispettivamente irite e/o ciclite), uveite posteriore (infiammazione della coroide o coroidite) e panuveite (con coinvolgimento di tutti e 3 i componenti dell'uvea).
Da un punto di vista clinico è difficile distinguere tra l'irite e la ciclite, per cui generalmente si usa il termine "uveite anteriore".
Eziopatogenesi
In generale, l'uveite nei cani può presentarsi come entità indipendente o come complicazione di patologie a carico di altre strutture oculari, ma anche come malattia primaria o essere secondaria a una malattia sistemica infettiva, neoplastica o immunomediata (Tabella 1). In uno studio recente, la panuveite è stata prevalentemente diagnosticata come di tipo idiopatico/immunomediato, anche se nell'elenco delle diagnosi differenziali si dovrebbero includere altre cause come la blastomicosi o il linfoma.4 L'ehrlichiosi è stata descritta come la malattia infettiva associata con maggiore frequenza all'uveite nei cani,1 ma ciò probabilmente è correlato alla prevalenza di questa malattia nelle diverse zone. Si stima che circa nel 50% dei casi non sia possibile determinare la causa dell'uveite.1
L'uveite è sempre causata da un danno tissutale secondario a un trauma, un agente infettivo o un processo immunomediato. La sequenza di eventi che si verifica a partire da qui comprende: aumento dell'afflusso di sangue, incremento della permeabilità vascolare e migrazione dei leucociti al sito della lesione.2 Nel processo infiammatorio dell'uveite si possono distinguere 3 fasi: attiva (acuta), subacuta e cronica. La fase acuta è caratterizzata dall'essere essudativa, e l'essudato può essere sieroso, fibrinoso, sanguinolento o purulento. Nella fase subacuta si instaura la reazione immunologica, che può sfociare in cicatrizzazione, necrosi, recidiva o cronicità.
Quadro clinico dell'uveite nei cani
Le uveiti possono presentare manifestazioni specifiche (torbidità dell'umore acqueo con Tyndall positivo o ipopion), così come segni comuni ad altre condizioni oculari (lacrimazione, blefarospasmo, iperemia o fotofobia). Oltre a questi, tra i segni clinici dell'uveite nei cani vi sono dolore (in particolar modo nei casi acuti), congestione dei vasi ciliari, ifema, enoftalmo, miosi, presenza di precipitati pericheratici, diminuzione della pressione intraoculare, edema corneale, rubeosi e cambiamenti di colore dell'iride, sinechie e iride bombata, calo della vista e iperemia congiuntivale. Nei pazienti con uveite posteriore, si possono osservare opacità vitreali, granulomi corioretinici, distacchi ed emorragie retiniche, effusione coroideale e neurite ottica. Tra le sequele dell'uveite vi sono cataratta, glaucoma, la del cristallino, endolftalmite/panoftalmite e phthisis bulbi.2,3 Uno studio svolto su Golden Retriever con uveite pigmentaria ha mostrato che il 46% degli occhi può arrivare alla cecità a causa dello sviluppo di un glaucoma secondario.5 In questi casi il glaucoma si sviluppa a seguito dell'ostruzione del drenaggio dell'umore acqueo da parte dei prodotti di scarto del processo infiammatorio, dell'iride bombata o dell'estensione delle sinechie anteriori.2
Diagnosi
Quando possibile è opportuno cercare di identificare la causa dell'uveite, per cui nella maggior parte dei casi si suggerisce esame obiettivo completo ed esami di laboratorio generali (emocromo e profilo biochimico).2,3 L'esecuzione di altri test diagnostici, come gli esami sierologici per malattie infettive o i test di diagnostica per immagini, dipenderà dal sospetto clinico del singolo caso.2 In presenza di marcata infiltrazione cellulare, l'esame citologico dell’umore acqueo può avere intento diagnostico (ad esempio in caso di linfoma). D'altra parte, l'acquocentesi e la successiva titolazione sierologica del liquido ottenuto consentono di stabilire il ruolo di alcune malattie infettive come causa attiva dell'uveite (anticorpi dell'umore acqueo/anticorpi del sangue > 1).3 Infine, in tutti i pazienti con sospetta uveite si dovrebbe eseguire un test della fluoresceina per escludere l'esistenza di un'uveite riflessa (neurogenica) secondaria alla cheratite ulcerosa. 3
Trattamento
L'obiettivo del trattamento dell'uveite nei cani è quello di controllare l'infiammazione, stabilizzare la barriera emato-acquosa, ridurre al minimo le sequele, attenuare il dolore e preservare la vista. A tal fine è possibile fare ricorso ai midriatici topici, ai corticosteroidi (topici o a volte sistemici) e agli antinfiammatori non steroidei. Inoltre, se identificata, si dovrebbe trattare la causa primaria.3 Il trattamento topico dell'uveite dovrebbe essere instaurato al momento della diagnosi, anche prima di portare a termine la valutazione di eventuali malattie sistemiche, in modo da ridurre la possibilità che si sviluppino sequele.2
Gli agenti parasimpaticolitici (atropina 1%, tropicamide) costituiscono una parte importante del trattamento dell'uveite a causa dei loro effetti midriatici e cicloplegici. L'atropina può essere somministrata fino a 4 volte al giorno per ottenere la midriasi e, successivamente, ogni 12-24 ore per mantenerla.3 Il suo uso è controindicato nei pazienti con pressione intraoculare elevata (eccetto nell’iride bombata), quindi in questi casi può essere più consigliabile ricorrere alla tropicamide che, pur esercitando un effetto parasimpaticolitico più debole, ha effetti minori anche sulla pressione intraoculare (PIO).2
I corticosteroidi topici sono un elemento chiave nella gestione dell'uveite anteriore, a meno che non ci siano controindicazioni al loro uso (ulcera corneale). Si raccomandano prednisolone acetato 1% o, in mancanza, desametasone 0,1%, 4-6 applicazioni giornaliere in caso di collirio o 3-4 se si usano pomate oftalmiche.2-3 Possono anche essere accompagnati da un trattamento con iniezione sottocongiuntivale di triamcinolone acetonide o betametasone.2 Il trattamento con corticosteroidi sistemici (1-2 mg/kg/die) non deve essere iniziato prima del completamento della valutazione diagnostica di possibili malattie sistemiche e della determinazione della necessità del loro utilizzo (uveite posteriore o immunomediata). Nei pazienti con uveite immunomediata in cui c'è una risposta non adeguata ai corticosteroidi sistemici o in cui questi ultimi sono controindicati è possibile utilizzare altri immunomodulatori, come l'azatioprina o la ciclosporina.2
Le formulazioni topiche di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere usate 2-4 volte al giorno, sia in monoterapia che in combinazione con corticosteroidi topici, anche se nei pazienti con ulcerazione se ne devono monitorare i potenziali effetti collagenolitici sull'epitelio corneale.2,3 Gli effetti a livello oculare dei FANS sistemici non sono stati interamente valutati, ma si deve tenere conto degli eventuali effetti secondari, come l'associazione dell'etodolac con lo sviluppo della cheratocongiuntivite secca.2
In linea generale si ritiene che ci siano poche indicazioni per l'uso di antibiotici topici nel trattamento dell'uveite, tranne nel caso di ulcerazione corneale associata. Da un lato l'uveite batterica primaria è rara, dall'altro gli antibiotici topici presentano una scarsa penetrazione intraoculare. Pertanto, se necessario, può essere preferibile ricorrere alla terapia antibiotica sistemica.2
Conclusioni
L'uveite nei cani è una causa frequente di visita oftalmologica. Non bisogna dimenticare che l'uveite può essere la manifestazione oculare di una malattia sistemica. Pertanto, talvolta può essere necessario un approccio diagnostico complesso. Per evitare la comparsa di gravi sequele che possono portare alla perdita della vista, è importante stabilire un trattamento precoce, anche precedentemente al completamento della valutazione diagnostica.
