Ulcera all'occhio del gatto: linee guida per la gestione della cheratite ulcerosa
Introduzione
Ha come funzioni principali la trasmissione e la rifrazione della luce, così come la protezione del contenuto oculare. Trattandosi di una struttura avascolare, la nutrizione della cornea dipende dall'umor acqueo e dal film lacrimale.1
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La cornea è composta, partendo dalla parte più esterna per arrivare a quella più interna, dall'epitelio corneale, dallo stroma corneale, dalla membrana di Descemet e dall'endotelio corneale. Le ulcere corneali sono causate dal danneggiamento e dalla perdita dell'epitelio corneale, con o senza progressione allo stroma.2 A seconda della profondità, possono essere classificate come ulcere superficiali o profonde (ulcere stromali o descemetoceli).
Eziologia dell'ulcera all'occhio del gatto
L'epitelio corneale si rinnova costantemente mediante processi come lo sbattere delle palpebre o l'essiccazione. La percentuale di rigenerazione e i meccanismi di protezione sono di solito sufficienti a garantire che non si verifichi un'ulcerazione e che l'erosione non acquisti rilevanza clinica. Le ulcere si manifestano quando si verifica uno squilibrio dovuto a una protezione insufficiente dell'epitelio corneale (palpebre, film lacrimale) o a una perdita eccessiva dello stesso.2
I segni più comuni della cheratite ulcerosa sono fotofobia, blefarospasmo, lacrimazione eccessiva o modifiche dell'aspetto della cornea. Le ulcere superficiali sono molto dolorose, poiché colpiscono la parte più esterna della cornea, che presenta un elevato numero di terminazioni nervose, mentre le ulcere profonde sono accompagnate da meno dolore ma al contempo sono più gravi a causa del rischio di perforazione del bulbo oculare.
Una delle cause più frequenti dell'ulcera all'occhio del gatto è l'infezione da herpesvirus felino 1 (FHV-1). Infatti, la cheratite ulcerosa è la seconda manifestazione più comune dell'herpesvirosi felina dopo la congiuntivite e inizialmente si presenta sotto forma di ulcere dendritiche superficiali che progrediscono rapidamente verso una forma irregolare di tipo geografico.1-3
Altre cause comuni di ulcere corneali sono i traumi, sia autoindotti (ad esempio grattandosi gli occhi o strofinandoli con un oggetto) sia causati da agenti esterni (ad esempio, graffi, colpi, sostanze chimiche o corpi estranei). Possono anche essere dovuti a problemi alle palpebre o alle ciglia (entropion, ectropion, trichiasi, distichiasi, ciglia ectopiche, neoplasia) o a deficit lacrimali.1,2,4 Le razze brachicefale hanno una sensibilità corneale inferiore rispetto alle razze dolicocefale o mesocefale, quindi sono più predisposte a soffrirne.1
Trattamento medico dell'ulcera all'occhio del gatto
Identificare la causa primaria dell'ulcera all'occhio del gatto e correggerla è un passo fondamentale per il successo del trattamento.2,5 La maggior parte delle ulcere sono superficiali e cicatrizzano rapidamente senza complicazioni, con una riepitelizzazione che avviene in circa 7 giorni.2
In tutti i tipi di ulcere è indicata una terapia antibiotica topica ad ampio spettro per prevenire o trattare le infezioni secondarie.2,5 La scelta dell'antibiotico e la posologia dipendono dalla profondità e dalla progressione dell'ulcera, nonché dai risultati delle colture batteriche.5 Una frequenza di somministrazione da due a quattro volte al giorno è raccomandata come profilassi nelle ulcere non infette, mentre dovrebbe essere aumentata a sei-otto volte al giorno nelle ulcere stromali. Nel caso in cui sussista il rischio di perforazione del bulbo oculare o una rapida progressione dell'ulcera o cheratomalacia, l'antibiotico dovrebbe essere somministrato ogni ora o ogni due ore.5 È opportuno evitare le pomate quando sussiste il rischio di perforazione dell'occhio, poiché sono causa di grave uveite in caso di penetrazione al suo interno.2
Gli antibiotici per via sottocongiuntivale sono riservati alle infezioni corneali gravi quando non è possibile ottenere livelli terapeutici sufficienti con la sola applicazione topica. Gli antibiotici sistemici possono essere indicati per lesioni indicative di endoftalmite o in caso di perforazione dell'intero spessore della cornea.5 Possono inoltre essere presi in considerazione nei casi di infezione da FHV-1 in cui il trattamento topico può causare stress al gatto, poiché aumenta il rischio di progressione dell'infezione.
Anche la prevenzione dell'autolesionismo è un aspetto importante della gestione dell'ulcera e si deve prendere in considerazione l'uso di collari elisabettiani a seconda del singolo paziente, limitatamente a quei gatti che si grattano o si strofinano contro gli oggetti.2 D'altra parte, l'uso di atropina topica per indurre la midriasi fornisce una potente analgesia per mitigare lo spasmo doloroso del muscolo ciliare presente nei gatti con uveite riflessa secondaria all'ulcerazione. Prima dell’uso è opportuno valutare la produzione di lacrime, vista la capacità dell'atropina di alterarla, e che può interferire con la guarigione della cornea.5
Trattamento chirurgico dell'ulcera all'occhio del gatto
Sebbene la gestione della maggior parte dei casi di ulcera all'occhio del gatto possa essere di tipo medico, alcuni casi richiedono un trattamento chirurgico. È il caso delle ulcere profonde: quando progrediscono rapidamente (ad esempio la cheratomalacia), non rispondono come previsto al trattamento medico o è stata identificata una causa primaria come l'entropion.6 Nelle ulcere con una perdita di due terzi o più dello spessore corneale o nei descemetoceli, l’intervento chirurgico è indicato a causa del rischio di perforazione corneale e conseguente perdita di umore acqueo, prolasso dell'iride e contaminazione della camera anteriore. La presenza di corpi estranei, descemetoceli e perforazioni corneali richiede un trattamento chirurgico di emergenza.
Alcune delle tecniche chirurgiche utilizzate sono l'uso di lembi congiuntivali peduncolati, la trasposizione corneo-congiuntivale e la cheratoplastica lamellare. La scelta della procedura più idonea dipende dalla necessità di fornire supporto tettonico e/o vascolarizzazione.6
Tutti i casi di entropion richiedono una correzione chirurgica e la tecnica di elezione è la blefaroplastica di Hotz-Celsus. Nelle ciglia ectopiche o nella distichiasi, eventualità non molto comuni nei felini, la rimozione del follicolo pilifero interessato ha intento curativo.
I sequestri corneali secondari a ulcere croniche spesso richiedono l'escissione chirurgica mediante cheratectomia superficiale.6 L'efficacia della cheratectomia superficiale è stata altresì dimostrata nella risoluzione della cheratite ulcerosa cronica refrattaria al trattamento medico.
Conclusioni
Le ulcere corneali costituiscono uno dei motivi più comuni di visita oculistica. A seconda del livello di coinvolgimento corneale, possono essere classificate come ulcere superficiali o profonde. Oltre a identificare e trattare la causa primaria, nella maggior parte dei casi è richiesto solo un trattamento antibiotico topico, ma talvolta si rende necessario un intervento chirurgico a causa della profondità dell'ulcera o della velocità di progressione.
