Triade della morte in veterinaria: l'importanza di prevenire l'ipotermia

In medicina umana, i meccanismi fisiopatologici che scatenano acidosi, ipotermia e coagulopatia sono la causa di morte più frequente nei pazienti con traumi e shock emorragico. Questi segni sono noti come la "triade della morte", poiché tendono a svilupparsi rapidamente con conseguenze fatali.

Questo tipo di risposta fisiopatologica è stata osservata anche in medicina veterinaria, per cui è essenziale che l'équipe possa individuare rapidamente i primi segni e applicare il trattamento appropriato per aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente.

Cos'è la triade della morte?

La triade della morte è caratterizzata dalla comparsa simultanea di ipotermia, acidosi e coagulopatia, di solito in pazienti che sono andati in shock ipovolemico, una condizione in cui il volume del sangue in circolazione è diminuito a tal punto che il cuore non è in grado di pomparlo in quantità sufficiente al corpo.

I segni più evidenti e facilmente monitorabili per determinare una diagnosi corretta sono ipotensione, bradicardia e ipotermia. È importante notare che la triade della morte non è solo legata a traumi e interventi chirurgici. Uno studio condotto presso l'Università di Buenos Aires¹ su un piccolo campione di cani giunti in clinica con shock ipovolemico ha rivelato che le patologie associate alla triade della morte erano neoplasie della milza, sindrome da torsione-dilatazione gastrica, leucemie e gastroenteropatie.

Meccanismo fisiopatologico, cause e conseguenze di acidosi, ipotermia e coagulopatia

• Acidosi metabolica. Nei pazienti con traumi, l'acidosi è dovuta prevalentemente alla produzione di acido lattico, acido fosforico e amminoacidi non ossidati a causa del metabolismo anaerobico che causa l'ipoperfusione. L'emorragia riduce l'ossigenazione dei tessuti, diminuendo la gittata cardiaca e l'anemia. In caso di trauma toracico, al quadro si aggiunge l’inadeguata eliminazione di CO₂. L'acidosi metabolica può però anche verificarsi a causa della somministrazione massiccia di soluzioni ricche di cloruri, prevalentemente soluzione salina fisiologica o Ringer Lattato. Questa condizione può diminuire la contrattilità miocardica, causare aritmie ventricolari e compromettere la coagulazione.
• Ipotermia. L'ipotermia, condizione corporea in cui la temperatura dell'animale è inferiore a 36 °C, provoca un'inattivazione degli enzimi e dei fattori plasmatici, oltre a causare cardiodepressione, aritmie, aumento della resistenza vascolare sistemica, accelerazione dell'acidosi metabolica e depressione del sistema nervoso. In caso di trauma, l'ipotermia può essere dovuta a una ridotta ossigenazione dei tessuti causata da shock ipovolemico, che diminuisce la produzione di calore. Tuttavia, può anche essere il risultato della somministrazione di una massiccia fluidoterapia, di traumi del sistema nervoso centrale che influenzano la termoregolazione e dell'esposizione a basse temperature, soprattutto delle cavità del corpo, durante l'intervento chirurgico.
• Coagulopatia. La coagulopatia è il risultato della deplezione, della diluizione o dell'inattivazione dei fattori della coagulazione. Nei pazienti che hanno subito un trauma, l'ipercoagulabilità è una normale risposta fisiologica finalizzata al controllo delle emorragie, la cui evoluzione dipenderà dall'entità del danno.

Tuttavia, la coagulopatia dovuta alla diluizione delle piastrine e dei fattori della coagulazione può essere il risultato di una massiccia fluidoterapia. Anche l'ipotermia svolge un ruolo determinante, in quanto causa disfunzioni piastriniche e alterazioni della cinetica enzimatica, che a propria volta ritardano l'inizio e la diffusione dell'aggregazione piastrinica.

Come prevenire l'ipotermia nei pazienti traumatici e chirurgici?

L'ipotermia aumenta notevolmente la morbilità e la mortalità dei pazienti traumatici e chirurgici, alimentando il circolo vizioso formato da acidosi e coagulopatia. Prevenendola o controllandola si possono evitare emorragie diffuse o disfunzioni multiorgano con conseguenze fatali.

Uno studio condotto dall'Universidad CEU Cardenal Herrera², in cui sono stati esaminati 1525 cani sottoposti a intervento chirurgico, ha confermato che l'ipotermia è una complicanza comune delle procedure operatorie. L'ipotermia lieve (tra 38,49 e 36,50 °C) è stata riscontrata nel 51,5% dei pazienti, l'ipotermia moderata (tra 36,49 e 34 °C) nel 29,3% e l'ipotermia grave (meno di 34 °C) nel 2,8%.

I ricercatori hanno scoperto che la comparsa dell'ipotermia alla fine dell'intervento dipendeva da diversi fattori, dalle condizioni fisiche dell'animale al tempo di preanestesia e anestesia. Infatti, i farmaci utilizzati nelle procedure chirurgiche spesso generano alterazioni omeostatiche nella termoregolazione. Un altro fattore che promuove l'ipotermia è stata la posizione di decubito prono o supino, per cui si consiglia la posizione laterale ogni volta che sia possibile.

La buona notizia è che si possono usare misure di riscaldamento passivo o attivo per evitare l'ipotermia. Uno studio svolto dalla Ohio State University³ su 28 cani sottoposti a intervento chirurgico non ha rilevato che il riscaldamento pre-operatorio possa prevenire l'ipotermia o migliorare il recupero dall'anestesia, per cui sembra fondamentale concentrarsi sui metodi di termoregolazione durante e dopo l'intervento.

Un leggero aumento della temperatura ambiente in sala operatoria non sembra essere una misura efficace per prevenire l'ipotermia. Tuttavia, la semplice separazione del paziente dal tavolo operatorio con materiali isolanti o la sua copertura possono ridurre fino al 30% la perdita di calore attraverso la pelle. L'utilizzo di una coperta termica per questo scopo è una delle opzioni più sicure. Altre tecniche utilizzate includono l'uso di borse di acqua calda (a volte un semplice guanto riempito con acqua calda) o la somministrazione di fluidi tiepidi per via endovenosa, clisteri o aria umidificata e riscaldata attraverso il tubo endotracheale. In queste ultime opzioni, tuttavia, è necessario esercitare un'estrema cautela a causa del rischio di provocare ustioni.

1.Esarte, M. S. et. Al. (2014) Patologías más frecuentemente asociadas a la tríada de la muerte en caninos. In XIV Congreso Nacional de AVEACA, Argentina.

2. Redondo, J. I. et. Al. (2012) Retrospective study of the prevalence of postanaesthetic hypothermia in dogs. Vet Rec; 171(15): 374.

3. Aarnes, T. K. et. Al. (2017) Effect of pre-warming on perioperative hypothermia and anesthetic recovery in small breed dogs undergoing ovariohysterectomy. Can Vet J; 58(2): 175-179.