Pneumotorace nel cane: diagnosi e trattamento
L'accumulo di aria/gas nella cavità toracica viene definito come pneumotorace. L'aria può raggiungere la cavità pleurica attraverso 3 vie: pleurocutanea, pleuropolmonare o pleuroesofagea.
A seconda della sua eziologia, il pneumotorace nel cane può essere classificato come:
- spontaneo,
- traumatico (il più frequente, 50% dei casi) o
- iatrogeno; mentre a seconda della fisiopatologia può essere aperto o chiuso.1,2
Fisiopatologia del pneumotorace nel cane
Il pneumotorace traumatico può essere aperto o chiuso, a seconda della presenza o meno di una lesione penetrante nella parete toracica. Il pneumotorace ha ripercussioni fisiopatologiche sia a livello respiratorio che cardiovascolare. L'ingresso di aria nella cavità pleurica provoca atelettasia polmonare, perché in condizioni fisiologiche la pressione intrapleurica è negativa. Ciò inizialmente si manifesta con tachipnea e respirazione superficiale e, man mano che l'ingresso di aria nella cavità pleurica aumenta, si verifica iperventilazione.2
Pneumotorace chiuso
Nel pneumotorace chiuso, la teoria più accettata è che l'aria raggiunge la cavità pleurica a causa della rottura degli alveoli a seguito di un trauma toracico. Molti di questi casi sono autolimitanti e si risolvono senza alcun trattamento.1
Il pneumotorace spontaneo è uno pneumotorace chiuso senza antecedenti traumatici o iatrogeni. L'aria di solito proviene dal parenchima polmonare, ma anche dall'esofago, dalla trachea o dai bronchi. Sono ulteriormente suddivisi in primari (eziologia sconosciuta) e secondari (malattia polmonare sottostante).1
Pneumotorace aperto
Nel pneumotorace aperto, l'aria entra nel torace durante l'inspirazione ed esce durante l'espirazione, ma si verificano piccoli cambiamenti nelle pressioni intratoraciche tra i due emitoraci che contribuiscono allo sviluppo di atelettasia del polmone del lato interessato.
Se per qualche motivo l'aria non può uscire durante l'espirazione, si verifica un accumulo progressivo, noto come pneumotorace da tensione. L'aria esercita una pressione meccanica sulle strutture intratoraciche che il paziente inizialmente compensa espandendo il torace. Quando si raggiunge la massima espansione, i muscoli inspiratori, compreso il diaframma, cessano di svolgere la loro funzione. A livello cardiovascolare, la perdita di pressione negativa intrapleurica provoca una diminuzione del ritorno venoso al cuore. L'ipossiemia che si verifica in questi pazienti può inoltre causare vasocostrizione polmonare con conseguente aumento della resistenza vascolare a quel livello, insufficienza cardiaca destra e ridotta gittata cardiaca, che può portare a shock cardiovascolare e morte.
Il pneumotorace da tensione può avere origine sia spontanea che traumatica. È più frequente nei pazienti con pneumotorace chiuso, ma può verificarsi anche con pneumotorace aperto.1
Diagnosi
Il pneumotorace traumatico può essere sospettato sulla base dell’anamnesi e dell'esame obiettivo, mentre quello spontaneo causato da bolle polmonari può essere più difficoltoso da diagnosticare, in quanto l'origine del processo non viene identificata nell'approccio clinico abituale. I cani con pneumotorace presentano un modello di respirazione restrittiva, con respiri rapidi e superficiali. I proprietari possono segnalare difficoltà respiratoria, tachipnea, tosse, vomito, letargia, ansia, mucose pallide o cianotiche e intolleranza all'esercizio fisico.
L'esame obiettivo dei pazienti con trauma grave può rivelare fratture delle costole, emorragie, enfisema sottocutaneo o torace fluttuante, per citare alcune eventualità. Se il pneumotorace è grave si possono riscontrare suoni broncovescicolari diminuiti a livello dorsale e suoni cardiaci ovattati a livello ventrale. La parete toracica può apparire iper-risonante alla percussione e persino timpanizzata in caso di pneumotorace da tensione.
Una toracocentesi con ago o farfalla può confermare la diagnosi sospetta ed essere terapeutica.1
La valutazione radiologica (3 proiezioni) di questi pazienti è fondamentale a fini diagnostici, ma deve essere sempre eseguita su un animale stabile ed evitando situazioni che possono creare ansia nel cane.1 Il pneumotorace è solitamente bilaterale e viene riconosciuto radiologicamente dall'assenza di vasi e parenchima polmonare nei campi polmonari più periferici, come altresì dal sollevamento della silhouette cardiaca rispetto allo sterno nella vista laterale.2
Gli esami radiologici possono consentire di diagnosticare accuratamente il pneumotorace spontaneo (100% di sensibilità in uno studio),3 ma la sua capacità diagnostica delle bolle polmonari in questi pazienti è generalmente <50%, con una sensibilità riportata dell'8,3%.1, 4
La tomografia computerizzata (TC) aumenta la sensibilità diagnostica. È stato recentemente riscontrato che la TC presenta una sensibilità del 57-69% e un valore predittivo positivo fino al 79% nel rilevamento di bolle polmonari in pazienti con pneumotorace. 2-4 Per aumentare la sensibilità, si raccomanda di ottenere le immagini in decubito sia dorsale che sternale. 5 Inoltre, la TC ha dimostrato di essere una tecnica particolarmente utile per localizzare il sito di perforazione nei cani con pneumotorace causato dalla migrazione di un corpo estraneo vegetale.6
Uno studio condotto su cani con pneumotorace indotto ha dimostrato che l'ecografia polmonare può essere più sensibile rispetto alla radiografia del torace nel rilevare il pneumotorace lieve, ma questi dati dovrebbero essere verificati in studi che includano un numero adeguato di cani con malattia spontanea.7 Infine, nei casi complessi, la toracoscopia video-assistita può rappresentare un importante ausilio diagnostico.1
Trattamento
Il trattamento del pneumotorace nel cane dipende dalla causa, dalla gravità e dalla presentazione clinica. Il primo passo consiste nello stabilizzare il paziente attraverso il riposo, la somministrazione di ossigeno, il drenaggio toracico, la chiusura di eventuali ferite aperte con una medicazione occlusiva e contemporaneamente l'evacuazione dell’aria dalla cavità pleurica. La toracentesi migliora immediatamente la funzione respiratoria e al contempo permette di stabilire la diagnosi. Se sono necessarie più di 2 toracentesi in meno di 24 ore per mantenere il paziente stabile, si raccomanda il posizionamento di un tubo da toracostomia, con la possibile necessità di un sistema di aspirazione continua se l'aria si accumula rapidamente. Se il tubo deve essere mantenuto per più di 3-5 giorni, la gestione più indicata è probabilmente quella chirurgica.1
Molti cani con pneumotorace traumatico possono essere trattati con una gestione conservativa, mentre il trattamento chirurgico è considerato il trattamento di elezione nel pneumotorace spontaneo, in quanto riduce notevolmente il tasso di recidiva (3-14% rispetto al 50%).1,8,9 In caso di recidiva è possibile ricorrere alla pleurodesi e agli agenti sclerosanti.1
La prognosi per il pneumotorace traumatico trattato prima dello sviluppo di segni clinici gravi è eccellente. Nel pneumotorace spontaneo la prognosi è buona, con sopravvivenza a 2-5 anni >80%.9
Conclusioni
Il pneumotorace causa un'alterazione significativa della fisiologia respiratoria e cardiovascolare, che può portare alla morte. La diagnosi precoce, basata sull'esame obiettivo, sulla valutazione radiologica e sulla toracentesi, è essenziale per la gestione del paziente. Molti casi di origine traumatica possono essere trattati in modo conservativo, mentre la gestione chirurgica migliora le prospettive dei pazienti con pneumotorace spontaneo.
