Glaucoma nel cane: diagnosi e trattamento

Introduzione

Il glaucoma è stato definito come un insieme eterogeneo di disturbi progressivi caratterizzati dall'apoptosi delle cellule gangliari della retina e da una neuropatia ottica specifica associata all'escavazione del disco ottico che porta alla cecità. 

Anche se l'aumento della pressione intraoculare (IOP) è stato considerato fondamentale nello sviluppo del glaucoma nel cane, sta diventando sempre più chiaro che esistono altri meccanismi fisiopatologici coinvolti nella genesi di questa malattia. Anche se storicamente sono stati usati diversi trattamenti (sia medici che chirurgici) per la gestione del glaucoma nel cane, questa malattia è ancora considerata incurabile e molti cani perdono la vista negli occhi colpiti.¹

Classificazione del glaucoma nel cane

Il glaucoma nel cane può essere classificato secondo diversi criteri.

• A seconda dell'eziologia: può essere congenito, primario o secondario.

• A seconda della morfologia dell'angolo irido-corneale: può essere ad angolo aperto, ad angolo stretto o ad angolo chiuso.

• A seconda dello stadio: i glaucomi possono essere classificati come iniziali, non congestizi; acuti o congestizi; cronici o allo stadio terminale.²  
   

Il glaucoma primario con chiusura dell'angolo irido-corneale è la forma più comune nel cane. È considerata una malattia bilaterale, anche se non colpisce necessariamente entrambi gli occhi contemporaneamente, e ha una base genetica complessa, essendo stati identificati almeno 5 geni che possono favorirne la comparsa.⁵

Il glaucoma secondario è una conseguenza dell'esistenza di un'altra malattia oculare. Le cause comuni includono uveite, lussazione del cristallino, cataratta e intervento chirurgico della cataratta, distacco della retina e neoplasie.³

Diagnosi di glaucoma nel cane

Per molto tempo la diagnosi di glaucoma si è basata solo sulla dimostrazione di una IOP elevata. È ormai noto che alcune lesioni glaucomatose possono comparire prima che si verifichi l'innalzamento della IOP o anche dopo che quest'ultima è tornata alla normalità.⁴

• In ogni caso, la stima della IOP tramite tonometria forma ancora parte del protocollo diagnostico per il glaucoma nel cane. Sul mercato sono disponibili svariati tipi di tonometro, ognuno con le proprie limitazioni. Ad eccezione del Tonovet®, tutti gli altri tonometri sono calibrati per l'occhio umano e quindi tendono a sottostimare la IOP nel cane. Tuttavia, se usati correttamente sono tutti in grado di documentare un aumento della IOP con sufficiente affidabilità. Per una corretta interpretazione dei risultati, i valori ottenuti devono essere valutati secondo il range di normalità stabilito per il tonometro utilizzato.⁴
• La valutazione gonioscopica dell'angolo irido-corneale fa parte della valutazione diagnostica del cane con sospetto glaucoma. Questa tecnica consente di identificare il tipo di glaucoma e localizzare l'impedimento al drenaggio dell'umore acqueo. Poiché la gonioscopia altera la IOP, la raccomandazione generale è che venga eseguita prima della tonometria.
• Negli ultimi anni, l'ultrasonografia ad alta risoluzione è stata inserita tra le procedure diagnostiche del glaucoma, ma come la gonioscopia tende ad essere una tecnica usata solo dagli specialisti.
   

È importante stabilire la capacità visiva del paziente, perché questo determinerà il protocollo di trattamento ideale. Il medico generico può eseguire alcuni test per valutare la capacità visiva complessiva dell'occhio glaucomatoso, ma una valutazione più obiettiva e accurata richiede il rinvio a uno specialista.⁴

Trattamento del glaucoma nel cane

Nei pazienti con un occhio vedente, l'obiettivo del trattamento è quello di ridurre la IOP e ritardare la perdita della vista attraverso una gestione medico-chirurgica. Bisogna accettare il fatto che molte forme di glaucoma progrediranno nonostante la gestione e alla fine porteranno alla cecità.¹

Se l'occhio è già cieco, l'obiettivo è eliminare il dolore e migliorare la qualità di vita del paziente.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Storicamente sono state utilizzate svariate tipologie di farmaci nel trattamento del glaucoma nei cani, tra cui agonisti colinergici (pilocarpina, carbacolo, bromuro di demecario), agonisti adrenergici non selettivi (afrenalina, dipivefrina), agonisti α2-adrenergici (apraclonidina e brimonidina), β-bloccanti (timololo, levobunololo, metipranololo, carteololo, betaxololo), inibitori dell'anidrasi carbonica (CAI) sistemici (metazolamide) e topici (dorzolamide e brinzolamide) e analoghi delle prostaglandine (PA, latanoprost, bimatoprost, travoprost).⁶

Tra questi, i più usati oggi sono i CAI topici, perché mantengono l'efficacia di quelli sistemici, ma con un profilo di sicurezza più alto, e i PA. In passato, gli agenti osmotici (mannitolo, amido idrossietilico, glicerina) venivano comunemente usati nella gestione iniziale di emergenza del glaucoma congestizio acuto. Tuttavia, il rapido meccanismo d'azione dei PA ne ha causato la riduzione dell'uso.⁶

Il fatto che non esista una terapia assolutamente efficace per la gestione del glaucoma significa che vengono continuamente studiati nuovi farmaci. Quelli di recente sviluppo includono latanoprostene bunod e netarsudil. Per facilitare la compliance terapeutica a lungo termine, sono stati inoltre sviluppati impianti che vengono collocati nella cornea o nella camera anteriore e consentono un rilascio prolungato del farmaco (di solito PA), riducendo la necessità di un'applicazione topica continua.^1,6

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L'obiettivo del trattamento chirurgico nel glaucoma finalizzato a preservare la vista consiste nel ridurre la IOP per evitare danni irreversibili al nervo ottico. A tal fine, si possono utilizzare diverse tecniche chirurgiche per facilitare il drenaggio dell'umore acqueo (tecniche filtranti) o per ridurne la produzione (processi ciclo-distruttivi).^7,8

Le attuali tecniche filtranti si basano sulla creazione di un bypass per la rimozione dell'umore acqueo attraverso il posizionamento di vari tipi di gonioimpianti.⁷

Le tecniche più comunemente usate per ridurre la produzione di umore acqueo sono la ciclofotocoagulazione laser (LTC), transclerale o endoscopica, con quest'ultima che offre i risultati migliori.⁸ In ogni caso, è stato recentemente riportato che una variante di LTC, la LTC transclerale a microimpulsi, consente un adeguato controllo della IOP nella maggior parte dei pazienti con poche complicazioni; inoltre, la procedura può essere ripetuta, se necessario.⁹

Nell'occhio cieco, la priorità è il controllo del dolore. L'enucleazione è raccomandata nei glaucomi secondari a tumori o a processi infiammatori o traumatici cronici. L'eviscerazione con posizionamento di una protesi intrasclerale può essere una buona opzione cosmetica nel glaucoma non neoplastico.

Infine, l'ablazione chimica tramite iniezione intravitreale di gentamicina o cidofovir può essere un'opzione per l'occhio cieco doloroso in caso di elevato rischio anestetico o significativi vincoli economici, ma queste procedure non sono prive di complicazioni, alcune delle quali gravi.⁷

TRATTAMENTO PROFILATTICO NELL'OCCHIO SANO

Sebbene non ci siano molte prove sulla sua reale efficacia, molti veterinari somministrano un trattamento profilattico antiglaucoma nell'occhio sano dei pazienti con glaucoma. Alcuni oculisti raccomandano la somministrazione di dorzolamide e prednisolone acetato o di un collirio antibiotico con desametasone.⁶

Conclusioni

Il glaucoma nel cane può essere una malattia frustrante per il veterinario. Molti pazienti possono presentarsi con un occhio cieco già alla visita iniziale. Anche se inizialmente ciò può essere difficile da accettare per alcuni proprietari, il nostro obiettivo in questi pazienti è il controllo del dolore, e questo può consigliare di enucleare il bulbo oculare in una fase iniziale. D'altra parte, se abbiamo formulato una diagnosi precoce e l'occhio colpito ha conservato la vista, è essenziale agire rapidamente e discutere con i proprietari le alternative di trattamento sia di tipo medico che chirurgico.   

Bibliografia

1. Komáromy AM, Bras D, Esson DW, et al. (2019). The future of canine glaucoma therapy. Vet Ophthalmol; 22: 726-740.

2. Pizzirani S. (2015). Definition, classification, and pathophysiology of canine glaucoma. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 45: 1127-1157.

3. Pumphrey S. (2015). Canine secondary glaucomas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015; 45: 1335-1364.

4. Miller PE, Bentley E. (2015). Clinical signs and diagnosis of the canine primary glaucomas. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 45: 1183-1212.

5. Komáromy AM, Petersen-Jones SM. (2015). Genetics of canine primary glaucomas. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 45: 1159-1182.

6. Alario AF, Strong TD, Pizzirani S. (2015). Medical treatment of primary canine glaucoma. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 45: 1235-1259.

7. Maggio F, Bras D. (2015). Surgical treatment of canine glaucoma: filtering and end-Stage glaucoma procedures. Vet Clin North Am Small Anim Pract.; 45:1261-1282.

8. Bras D, Maggio F. (2015). Surgical treatment of canine glaucoma: cyclodestructive techniques. Vet Clin North Am Small Anim Pract.; 45:1283-1305.

9. Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E, et al. (2019). Preliminary findings in 30 dogs treated with micropulse transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. Vet Ophthalmol; 22:520-528.