Gestione della torsione dello stomaco nel cane
Introduzione
La sindrome da dilatazione-torsione dello stomaco (GDV) nei cani è un processo medico-chirurgico in cui si verificano una distensione e un malposizionamento dello stomaco, con conseguenze multisistemiche potenzialmente mortali. È stato stimato che il tasso di mortalità di questa condizione clinica varia dal 10% al 33%.1,3 Di solito ha un decorso acuto, si tratta infatti di un'emergenza, e generalmente colpisce cani di razza grande e gigante con torace profondo.1,4
Cause della torsione dello stomaco nel cane
Si ritiene che l'eziologia della GDV sia multifattoriale. Tra i fattori implicati nel suo sviluppo vi sono diminuzione della motilità gastrica, aumento dei livelli di gastrina, precedente splenectomia, ritardato svuotamento gastrico, diete ad alto contenuto di grassi, ingestione di grandi quantità di cibo, il fare un solo pasto al giorno, esercizio dopo i pasti, ansia, lassità del legamento epatogastrico e fattori genetici.1
Cenni di fisiopatologia
Nonostante i numerosi studi svolti, si discute ancora per capire se la torsione dello stomaco nel cane avvenga a seguito di dilatazione dello stomaco o se prima si verifichi la torsione e quindi, come conseguenza, la dilatazione.
Nella GDV lo stomaco solitamente ruota intorno al suo asse trasversale, di solito di 220-270°, sebbene sia possibile anche una rotazione completa. Il malposizionamento dello stomaco causa l’occlusione di piloro e cardias e questo, unitamente alla fermentazione batterica, porta alla distensione gastrica. Nei casi di dilatazione senza torsione, la pressione del gas accumulato sull'esofago caudale impedisce l'apertura del cardias e rende impossibile l’eruttazione.1
Ripercussioni multisistemiche
Queste alterazioni causano problemi a diversi livelli, che possono portare alla morte del paziente se non si interviene rapidamente:
- Cardiovascolari: diminuzione del ritorno venoso, della gittata cardiaca e della pressione arteriosa, ischemia miocardica e aritmie, con possibile coagulazione intravascolare disseminata.1
- Respiratorie.
- Renali: danno renale acuto con oligo-anuria.
- Gastrointestinali: edema, congestione e ipossia gastrointestinale, ischemia e necrosi gastrica, perforazione dello stomaco.
- Milza: lo stretto rapporto anatomico tra quest’organo e lo stomaco fa sì che la torsione dello stomaco sia spesso accompagnata da una torsione della milza.
- Disturbi elettrolitici: i cambiamenti elettrolitici (ipokaliemia) e i disturbi misti dell'equilibrio acido-base sono comuni.
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Diagnosi
La diagnosi di torsione dello stomaco nei cani non è difficile e viene stabilita sulla base della presentazione di un paziente con vomito non produttivo, conati, ipersalivazione e significativa distensione addominale; il cane può essere debilitato e in stato di obnubilamento, con vari gradi di shock ipovolemico.
Le radiografie sono utili per confermare il sospetto diagnostico e stabilire la presenza di la torsione dello stomaco, ma sono raccomandate solo previa decompressione addominale.1
Gestione iniziale della torsione dello stomaco nel cane
La gestione della torsione dello stomaco nel cane è sempre di tipo medico-chirurgico. Sebbene si stato considerato che la gestione chirurgica dovrebbe essere immediata,4 le priorità nella gestione iniziale di questi pazienti sono la stabilizzazione emodinamica e la decompressione dell'addome (trocarizzazione o cateterizzazione orogastrica).1
Un recente studio non ha riscontrato alcuna differenza significativa nella mortalità tra i pazienti che operati con la stessa procedura anestetica di decompressione e stabilizzazione e quelli in cui l'intervento ha richiesto una media di 22,3 ore (range 5,25-69,75 ore).2
- La decompressione gastrica viene eseguita contemporaneamente (o anche prima) alla stabilizzazione con fluidi.
- È consigliabile cateterizzare almeno 2 linee venose con le maggiori dimensioni possibili e instaurare la fluidoterapia, di solito in dosi da shock, rivalutando frequentemente la risposta del paziente.
- In assenza di risposta ai fluidi, si possono usare inotropi positivi (dobutamina o dopamina) e, nel caso in cui il paziente non risponda nemmeno in questo caso, è possibile usare ricorrere all’adrenalina o alla noradrenalina.
- L'ossigenoterapia è fondamentale in questi animali e sono raccomandate anche l'analgesia multimodale e la terapia antibiotica perioperatoria ad ampio spettro.1
- È necessario prelevare dei campioni di sangue per eseguire un esame ematologico, un profilo biochimico completo con elettroliti e, se possibile, la misurazione dei gas e tempi di coagulazione.
- Nel caso in cui vengano rilevate ipokaliemia o acidosi metabolica, è opportuno prendere in considerazione rispettivamente la somministrazione di potassio e di bicarbonato e di sodio, in base ai risultati.1
- Le concentrazioni di lattato, bicarbonato e il pH, come altresì la valutazione della loro evoluzione nel tempo, forniscono informazioni sul sussistere della necrosi gastrica e sulla sopravvivenza.1,5,6
- Uno studio ha concluso che concentrazioni di lattato >6 mmol/l sono indicative di necrosi gastrica;
- valori <6 mmol/L sono stati invece associati ad un tasso di sopravvivenza del 99%, mentre con concentrazioni di 6-9 mmol/l o >9 mmol/l la sopravvivenza è stata rispettivamente del 90% e del 54%.6
- Tra il 22% e il 77% dei cani con GDV sviluppano aritmie (frequentemente ventricolari) che possono avere un impatto significativo sulla mortalità.7 Il monitoraggio elettrocardiografico del paziente durante l’intero periodo di ricovero è dunque essenziale, come altresì la determinazione della cTnI, se possibile.1,7 Nel caso in cui le aritmie non si risolvano spontaneamente con la stabilizzazione, o qualora siano considerate pericolose per la vita del paziente, è necessario prendere in considerazione una terapia antiaritmica.1
- La gestione medica iniziale viene integrata con l’inserimento di una sonda orogastrica, lo svuotamento e il successivo lavaggio dello stomaco (5-10 ml/kg di acqua tiepida), seguito dal posizionamento di una sonda nasogastrica per prevenire l'accumulo di nuovo contenuto dello stomaco.1
Trattamento chirurgico della torsione dello stomaco
Il trattamento chirurgico della GDV è sempre necessario, ma è necessario attendere che il paziente sia emodinamicamente stabile. L'obiettivo consiste nel valutare la vitalità gastro-splenica, rimuovere il tessuto non vitale, se necessario, riportare lo stomaco nella sua posizione originale e creare un’adesione permanente (gastropessi) tra l'antro pilorico e la parete addominale per prevenire il ripetersi della torsione.1
L'incidenza di recidiva nel caso in cui la gastropessi non venga eseguita è dell'80%, contro un tasso di recidiva inferiore al 5% con gastropessi.8 La gastropessi profilattica è inoltre raccomandata nei cani splenectomizzati e in quelli di razze predisposte che si sottopongono a un intervento addominale di routine per altri motivi.8
Sono state descritte diverse tecniche di gastropessi: con palloncino, incisionale, incisionale modificata, circumcostale, con lembo sieromuscolare, gastrocolopessi, laparoscopica e laparoscopica assistita. La gastropessi incisionale è la più usata, perché è veloce, relativamente facile da eseguire, sicura ed efficace.1,8
GESTIONE POST-CHIRURGICA
Un' adeguata gestione post-chirurgica è essenziale per le eventuali complicazioni che potrebbero insorgere durante la fase postoperatoria. Nell’ambito di questa gestione si sottolinea quanto segue:
- L’esigenza di fornire un'adeguata analgesia per evitare l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei.
- È consigliabile mantenere la fluidoterapia con cristalloidi per almeno le prime 24 ore e in seguito adattarla alle esigenze del paziente.
- Si raccomanda la somministrazione di inibitori della pompa protonica e di sucralfato, così come di procinetici e/o antiemetici in caso di ileo paralitico.
- Si deve instaurare l'alimentazione enterale il prima possibile.
- La somministrazione di antibiotici in questi pazienti deve essere adattata al singolo caso.1
Conclusioni
La torsione dello stomaco nei cani rappresenta spesso un'emergenza potenzialmente mortale. Nonostante la sua gravità, con una gestione adeguata il tasso di sopravvivenza può aggirarsi intorno al 90%. Tuttavia, questo richiede un’équipe medico-chirurgica multidisciplinare che agisca in modo coordinato. Nel caso in cui non si disponga di mezzi adeguati e si debba rinviare il paziente ad uno specialista, non bisogna dimenticare che la decompressione gastrica di emergenza per mezzo di un grosso ago e la somministrazione di fluidi consentirà di stabilizzare il paziente fino al trattamento definitivo.
