Battito cardiaco irregolare nel cane: classificazione e raccomandazioni terapeutiche
Introduzione
L'aritmia o battito cardiaco irregolare è definita come la presenza di variazioni del ritmo cardiaco rispetto al normale ritmo sinusale. Alcune aritmie nel cane sono considerate benigne, non hanno rilevanza clinica e quindi non richiedono trattamento, ma altre possono causare sincopi o svilupparsi in aritmie chiaramente maligne che portano all'arresto cardiaco e alla morte improvvisa.1
Il battito cardiaco irregolare nel cane può verificarsi in associazione con un'ampia varietà di malattie, di tipo cardiaco o meno. È dunque importante che il veterinario impari a riconoscere le caratteristiche elettrocardiografiche delle aritmie più comuni, come altresì i trattamenti indicati in ogni caso specifico. Dobbiamo tuttavia accettare che non tutti i segni sono facilmente riconoscibili, quindi a volte può rendersi necessario consultare uno specialista per l'interpretazione.
Meccanismi e classificazione del battito cardiaco irregolare
Il battito cardiaco irregolare nel cane si verifica a seguito di un disturbo della formazione o della conduzione dell'impulso elettrico, o anche in entrambe:
- I disturbi della formazione degli impulsi includono la depressione/aumento della normale automaticità delle vie di conduzione, la presenza di un'automaticità anomala o un'attività innescata (triggered activity) nelle vie di conduzione.
- Tra le anomalie della conduzione degli impulsi si includono blocchi di conduzione e rientri.2
Classificazione
Le aritmie possono essere classificate in base a diversi criteri.
- A seconda della frequenza si dividono in bradiaritmie (frequenza ventricolare <60 bpm) o tachiaritmie (4 o più battiti consecutivi a una frequenza superiore al normale). Occorre tuttavia sottolineare che i cani sani possono avere una frequenza cardiaca <60 bpm durante il sonno, mentre nella stessa situazione un valore di 150 bpm (entro la gamma normale per la specie) è probabilmente anomala.2 Le bradiaritmie comprendono disturbi dell'automaticità del nodo sinusale (bradicardia sinusale, arresto sinusale e silenzio sinusale), disturbi della conduzione seno atriale e atrioventricolare, silenzio atriale e ritmo seno ventricolare.2
- A loro volta, a seconda del substrato anatomico, le tachiaritmie sono classificate come sopraventricolari o ventricolari (Tabella 1). Per potersi verifiche, le tachicardie atrioventricolari reciprocanti richiedono sia un substrato sopraventricolare che ventricolare per verificarsi.
- A seconda della durata del complesso QRS, si distingue tra tachicardie a QRS stretto (<70 ms), solitamente sopraventricolari, e tachicardie a QRS largo (>70 ms), generalmente ventricolari. Tuttavia, l'esistenza di un blocco di branca può far apparire ventricolare una tachicardia sopraventricolare.2
- Le tachicardie ventricolari sono definite come monomorfe (tutti i complessi sono uguali), pleomorfe (in presenza di più di una morfologia durante un episodio di tachicardia, ma non cambia continuamente) e polimorfe (quando la morfologia cambia da battito a battito).
- La tachicardia bidirezionale è caratterizzata da QRS con morfologia alternata (cambiamenti di 180° nell'asse elettrico da un battito all'altro).
- Inoltre, le tachicardie possono essere regolari o irregolari, a seconda che la distanza R-R sia mantenuta costante o meno.
- Infine, in base alla durata, le tachicardie si dividono in non sostenute (durata <30 secondi), sostenute (durata >30 secondi o che richiedono un trattamento perché causano un collasso emodinamico nei primi 30 secondi), incessanti o permanenti (se persistono per più di 12 ore anche se intervallate da brevi periodi di ritmo sinusale), ripetitive (frequenti episodi di tachicardia non sostenuta interrotti da brevi periodi di ritmo sinusale) e parossistiche (inizio e fine improvvisi).2
Segni clinici
Non tutte le aritmie sono ugualmente gravi, né tutte causano segni clinici o disturbi emodinamici. I cani che presentano bradiaritmie, come il blocco atrioventricolare di 3° grado o l'arresto sinusale persistente, possono sviluppare un'insufficienza cardiaca congestizia nel giro di alcune settimane o mesi, presentandosi in studio con segni quali ascite, versamento pleurico, sincope o cachessia.
Le tachicardie causano spesso debolezza e sincope, solitamente durante i periodi di attività. Le tachicardie sopraventricolari permanenti o le tachicardie ventricolari con frequenza elevata possono causare una tachicardiomiopatia, ovvero una cardiomiopatia indotta da aritmia, simile alla cardiomiopatia dilatativa ma in cui il controllo dell'aritmia può far regredire la malattia.2
Trattamento del battito cardiaco irregolare nel cane
Come indicato sopra, non tutte le aritmie nel cane richiedono un trattamento. Sfortunatamente, non esistono protocolli chiari e standardizzati che stabiliscano i limiti di quando procedere con un trattamento e quando invece è opportuno non farlo. È inoltre importante non dimenticare che i farmaci antiaritmici possono avere effetti proaritmici in certe situazioni. Anche nelle aritmie che richiedono un trattamento, il controllo dell'irregolarità del battito cardiaco non garantisce un effetto preventivo sulla possibile morte improvvisa.
In generale si raccomanda di non attuare un trattamento specifico nelle aritmie che non hanno conseguenze emodinamiche e non sono associate a morte improvvisa (presenza di complessi prematuri ventricolari o sopraventricolari isolati), bensì di farlo in pazienti con segni clinici, instabilità emodinamica o rischio di aritmia letale. Infine bisogna tenere presente che, per una gestione ottimale, il monitoraggio Holter è consigliabile in molte delle aritmie per le quali si decide di procedere con il trattamento.1,3
- Alcune bradiaritmie con segni clinici associati possono rispondere al trattamento con anticolinergici o adrenergici, ma in molti casi il trattamento raccomandato è l'inserimento di un pacemaker. Per valutare quali pazienti potrebbero rispondere al trattamento medico, è possibile eseguire un test di risposta all'atropina, la mancanza di risposta al quale esclude una risposta positiva al trattamento farmacologico.1,3
- Per le tachiaritmie sopraventricolari, inizialmente si raccomanda l'esecuzione di manovre vagali, in quanto possono aiutare a stabilire l'origine della frequenza cardiaca irregolare e in alcuni casi a ripristinare il normale ritmo sinusale. La gestione farmacologica è spesso diretta al controllo del ritmo piuttosto che alla conversione al ritmo sinusale. I farmaci più comunemente usati sono digossina, diltiazem o betabloccanti (se non è presente una disfunzione sistolica significativa). Nei casi refrattari si può provare il trattamento con sotalolo, procainamide o amiodarone.1,3
- Per quanto riguarda le tachiaritmie ventricolari, tradizionalmente si raccomandava di trattarle quando erano rapide (>150 bpm), polimorfe o mostravano il fenomeno R su T, mentre ora si attribuisce più importanza al fatto che l'aritmia causi segni di ipotensione o di bassa gittata cardiaca. L'obiettivo del trattamento consiste nell'ottimizzare la gittata cardiaca controllando la frequenza e il ritmo cardiaco, riducendo gli episodi di debolezza e sincope ed evitando gli effetti avversi della terapia antiaritmica.1 Il trattamento acuto della tachicardia ventricolare potenzialmente letale si basa sulla somministrazione endovenosa di lidocaina. Se l'aritmia non è controllata possono essere aggiunti procainamide, esmololo o anche amiodarone. Il sotalolo è spesso usato per il trattamento cronico per via orale (tranne nel pastore tedesco a causa dei suoi effetti proaritmogeni). Un'altra opzione è la combinazione di mexiletina/atenololo, mentre nei casi refrattari si possono combinare mexiletina e sotalolo (iniziando con sotalolo e aggiungendo mexiletina 2 giorni dopo) o si può usare l'amiodarone, ma con cautela per i possibili effetti collaterali.1,3
Conclusioni
L'interpretazione del tracciato elettrocardiografico nei pazienti con aritmie non è sempre facile. Prima di somministrare il trattamento è essenziale tentare di stabilire l'origine dell'aritmia e valutare se sia consigliabile o meno la somministrazione di antiaritmici. Secondo l'autore è essenziale far capire ai proprietari che certe aritmie hanno un rischio significativo di causare la morte improvvisa dell’animale e che attualmente non esiste un farmaco che garantisca che ciò non accada. Devono accettare che, anche se facciamo bene il nostro lavoro, il cane può morire improvvisamente.
