Elettrocardiogramma nel cane: i risultati più importanti

Introduzione

L'elettrocardiografia è una tecnica di base per valutare l'attività elettrica del cuore. L'investimento richiesto per l'acquisto di un elettrocardiografo non è molto alto, quindi sono molti gli ambulatori generici ad averne uno. Tuttavia, la parte più complessa dell'esecuzione di un elettrocardiogramma nel cane è la sua interpretazione. 

Per questo motivo, alcuni medici optano direttamente per i servizi di telemedicina per l'esecuzione e l'interpretazione di elettrocardiogrammi, mentre altri vi ricorrono solo in caso di elettrocardiogrammi complessi. In ogni caso, è importante che il veterinario conosca l'esecuzione e l'interpretazione dell'elettrocardiogramma nel cane e le informazioni che questa tecnica è in grado di fornire.

Indicazioni per l’elettrocardiogramma nel cane

 Le indicazioni per l'elettrocardiogramma includono il rilevamento di un'aritmia all'esame obiettivo, la presenza di sincope o di episodi di debolezza, il monitoraggio cardiaco in anestesia o in pazienti critici, precedenti malattie cardiache, il monitoraggio della terapia antiaritmica e il rilevamento di anomalie in pazienti che presentano alcune malattie sistemiche (anomalie elettrolitiche, neoplasia splenica, dilatazione gastrica e sepsi).^1-4

In precedenza, l'elettrocardiogramma era raccomandato anche per indagare l'esistenza di dilatazione o ipertrofia delle varie camere cardiache, tuttavia la mancanza di sensibilità e specificità di questo esame a tale scopo e l'ampia disponibilità dell'ecocardiografia rendono meno interessante il suo utilizzo in questo ambito.^3,4

Procedura per l'esecuzione di un elettrocardiogramma nel cane

L'elettrocardiogramma deve essere eseguito in un'area tranquilla all'interno della clinica, con l'animale posto in decubito laterale destro (fatti salvi i casi in cui ciò è controindicato) e gli arti perpendicolari al tronco, cercando di mantenere il cane il più rilassato possibile durante l'esame. Gli elettrodi vengono solitamente posizionati sugli arti (in posizione prossimale o distale rispetto al gomito, ma tenendo presente che il posizionamento prossimale aumenta gli artefatti, e sopra il ginocchio), seguendo il codice colore (rosso, anteriore destro; giallo, anteriore sinistro; verde, posteriore sinistro; nero, posteriore destro). È fondamentale controllare che siano stati applicati correttamente.

Una volta osservati i primi complessi, l'operatore può impostare la velocità e la tensione più appropriate per ogni paziente e selezionare vari tipi di filtri che migliorano l'aspetto della registrazione. Bisogna tuttavia ricordare che, in misura maggiore o minore, il filtraggio può interferire con le caratteristiche del tracciato, per cui occorre usare filtri che interferiscano nella minore misura possibile.¹

Anche se si possono ottenere 12 derivazioni in un elettrocardiogramma, nella pratica generale se ne ottengono di solito 6: le 3 bipolari (I, II, III) e le 3 unipolari aumentate (aVR, aVL e aVF). Le derivazioni precordiali vengono di solito utilizzate solo da cardiologi specializzati. Ciascuna di queste derivazioni rappresenta, sotto forma di onde generate tra l'elettrodo positivo e quello negativo, l'attività elettrica nelle vie cardiache di conduzione, le quali includono il nodo sinusale e il nodo atrioventricolare (AV) (le cellule nodali hanno una capacità intrinseca di generare automaticamente l'impulso cardiaco), il tratto internodale, il fascio di Hiss e le fibre di Purkinje. Si ottiene un'onda positiva quando l'impulso viaggia verso l'elettrodo positivo, negativa quando viaggia verso l'elettrodo negativo e isoelettrica quando l'impulso viaggia perpendicolarmente all'elettrodo positivo. Non bisogna tuttavia dimenticare che la posizione dell'elettrodo positivo e negativo cambia a seconda della derivazione, il che spiega perché una determinata onda può essere positiva in una derivazione e negativa in un'altra.

Interpretazione dell’elettrocardiogramma nel cane

Per una corretta interpretazione dell'elettrocardiogramma è necessario sapere cosa rappresenta ogni onda. 

• La prima onda generata è l'onda P, corrispondente all'attivazione dell'atrio. 
• La conduzione degli impulsi al nodo AV corrisponde all'intervallo P-R, mentre l'eccitazione ventricolare corrisponde al complesso QRS, che è seguito da un breve segmento relativamente isoelettrico, il segmento S-T, che indica il periodo refrattario del miocardio ventricolare. 
• Il ritorno dei ventricoli allo stato iniziale di riposo si riflette nella comparsa dell'onda T, durante la quale i ventricoli possono essere attivati da uno stimolo elettrico prematuro. 
• L'intervallo Q-T rappresenta la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare.³ L'interpretazione generale dell'elettrocardiogramma viene effettuata in DII, mentre le altre derivazioni vengono utilizzate per verificare determinati riscontri e per calcolare l'asse elettrico.
• Il tracciato elettrocardiografico deve essere letto da sinistra a destra, cercando di evitare aree con artefatti.
• Al primo esame visivo si devono localizzare le onde P e controllare che siano tutte seguite da un complesso QRS; in caso contrario è presente un'aritmia.
• La frequenza cardiaca atriale e ventricolare deve essere sempre stabilita contando il numero di onde P o R in 3 secondi (a 50 mm/secondo, ogni divisione orizzontale del foglio equivale a 0,02 secondi, mentre a 25 mm/secondo corrisponderebbe a 0,04 secondi) e moltiplicandolo per 20. Un modo veloce per farlo consiste nel posizionare una penna (nella maggior parte dei casi misurano 15 cm) sul tracciato e contare il numero di onde. Questo valore moltiplicato per 10 (se l'elettrocardiogramma è a 25 m/secondo) o 20 (se è a 50 mm/secondo) indica la frequenza cardiaca.^3,4 È stato proposto che la frequenza cardiaca normale nel cane vada da 60-70 a 160-180 bpm negli adulti e fino a 220 bpm nei cuccioli.^1-3 Tuttavia, con l'uso del monitoraggio Holter è stato dimostrato, ad esempio, che i cani sani possono avere frequenze inferiori a 60 bpm, quindi è stato suggerito che la frequenza cardiaca debba essere interpretata nel contesto in cui viene ottenuta.⁴
• I cambiamenti nella lunghezza dell'intervallo P-R aiutano a individuare le vie di conduzione accessorie (accorciamento) e i blocchi AV di primo grado (allungamento P-R). Se non tutte le onde P sono seguite da un QRS si parla di blocco A-V di 2° grado, di Mobitz tipo I in caso di precedente prolungamento progressivo del P-R o di Mobitz tipo II in assenza di tale prolungamento. Il blocco AV di 3° grado è caratterizzato da una perdita completa della relazione tra le onde P e i QRS (che di solito hanno morfologia ventricolare).
• I cambiamenti nella morfologia del QRS rappresentano un elemento facilmente riconoscibile a prima vista e possono indicare la presenza di complessi ventricolari prematuri o battiti di fuga ventricolare (di solito dopo una pausa), complessi di fusione (QRS normale e VPC simultaneo), alternanza elettrica, blocco di branca intermittente o talvolta artefatti. L'alternanza elettrica è solitamente associata al versamento pericardico.
• Infine, un ritmo apparentemente sopraventricolare, in cui non sono presenti onde P e che è irregolare, è altamente compatibile con la fibrillazione atriale.¹

Conclusioni

Alcuni elettrocardiogrammi sono molto difficili da interpretare e richiedono le competenze di un cardiologo. Fortunatamente si tratta di un’eventualità rara e molti dei tracciati elettrocardiografici che vediamo in clinica possono essere interpretati da un veterinario generico. Ciò richiede tuttavia un'analisi dettagliata e sistematica dell'elettrocardiogramma. In caso di dubbio può essere molto utile fare riferimento a libri di testo che presentano diversi tipi di tracciati, cercando di identificarne uno simile al nostro e verificare se i risultati corrispondono davvero a quanto descritto. Se abbiamo ancora dei dubbi, è consigliabile ricorrere a un servizio di telemedicina che possa aiutarci a interpretare il nostro elettrocardiogramma.

Bibliografia

1. Tilley LP, Smith FWK. (2008). Electrocardiography. En Tilley LP, Smith FWK, Oyama MA, Sleeper MM. (eds). Manual of Canine and Feline Cardiology. Saunders Elsevier: 49-86.

2. Ware WA. (2011). Overview of electrocardiography En Ware WA. (ed). Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing: 47-67.

3. Oyama MA. (2014).  Principles of Electrocardiography. En Oyama MA, Kraus MS, Gelzer AR. (eds). Rapid review of ECG interpretation in small animal practice. CRC Press: 9-17.

4. Santilli R, Sydney Moïse N, Pariaut R, Perego M. (2018). Formation and interpretation of the electrocardiographic waves. En Santilli R, Sydney Moïse N, Pariaut R, Perego M (eds). Electrocardiography of the dog and cat. Edra: 52-