Calcoli renali nel cane: diagnosi e gestione

Introduzione

Per molti anni si è considerato che gli uroliti che interessano le vie urinarie superiori fossero estremamente rari nei cani, tuttavia la crescente diffusione delle tecniche di diagnostica per immagini nella routine clinica ha dimostrato che i calcoli renali nel cane sono più frequenti di quanto si pensasse in precedenza. 

In molti casi, i pazienti con nefroliti possono non mostrare segni clinici per anni, ma quando compaiono sono di solito gravi (compromissione della funzione renale, pielonefrite, idronefrosi) e spesso richiedono un intervento specializzato. È quindi importante che il medico conosca la diagnosi e la gestione di questo tipo di calcoli urinari.

Diagnosi

Inizialmente l'esistenza di calcoli renali nel cane viene stabilita sulla base dei risultati degli esami di imaging (radiologia, ecografia o TAC) eseguiti in pazienti con sospetto clinico di litiasi o come individuazione accidentale in cani sottoposti a questi esami per altre circostanze. Ogni volta che viene rilevato un nefro-ureterolito, è opportuno completare la valutazione diagnostica con esami ematologici, biochimici e analisi completa delle urine (anche pielocentesi in casi specifici). L’anamnesi del paziente e le informazioni fornite da questi esami possono essere utilizzate per cercare di prevedere la composizione del calcolo e determinare la migliore opzione di trattamento.

Immagine estratta dal webinar "Urolitiasi felina e gestione medica delle ostruzioni ureterali", di Luis Feo

Sebbene sia stato pubblicato che il 20-60% dei nefroliti nel cane sono di struvite, attualmente la maggior parte degli autori concorda sul fatto che come minimo il 60% dei nefro-ureteroliti nel cane sono composti da ossalato di calcio,^1-3 per cui saranno visibili radiologicamente, anche se i calcoli di piccole dimensioni possono essere difficili da identificare con una semplice radiografia e può essere necessario fare ricorso a tecniche diagnostiche più avanzate. 

I calcoli di urato e cistina (molto meno frequenti) sono minimamente radiopachi o radiotrasparenti, quindi non saranno visibili con la radiografia e in caso di sospetto clinico si dovranno usare altre tecniche diagnostiche.

Calcoli e pH

La nefrolitiasi da struvite nel cane si presenta solitamente con pH alcalino, colpisce soprattutto le femmine ed è quasi sempre secondaria a infezioni urinarie. Tuttavia, i cristalli di urato e ossalato di calcio precipitano con pH <7.

La cistina invece precipita a pH più variabili.

Urolitiasi e predisposizione di razza 

Alcune razze sono predisposte a soffrire di nefrolitiasi specifiche, come ad esempio:

• urato in dalmata, bulldog e cani con shunt portosistemico;
• cistina in bulldog, Terranova, Labrador o maschi non castrati;
• ossalato di calcio in schnauzer nani, terrier, barboncini o shih-tzu.¹

Trattamento dei calcoli renali cane

Il trattamento dei calcoli renali nel cane deve essere valutato su base individuale.

• Nei pazienti asintomatici, la raccomandazione è di monitorare l'evoluzione delle dimensioni del calcolo e la funzione renale prima di decidere se sia necessaria la rimozione.^1-5
• La gestione medica dei calcoli renali nel cane è invece indicata in tutti i casi in cui la natura del calcolo stesso o il sospetto clinico indicano la possibilità di dissoluzione, a condizione che sussistano le circostanze appropriate (ossia che il calcolo possa essere circondato dall’urina e assenza di ostruzione o infezione urinaria incontrollabile).
• Se è presente un'ostruzione ureterale, la dissoluzione medica è controindicata a meno che sia possibile posizionare uno stent o un dispositivo sottocutaneo di by-pass per mantenere il flusso di urina per il tempo necessario alla procedura.

Trattamento medico

• Il trattamento medico della nefrolitiasi da struvite si basa sulla somministrazione di antibiotici fino alla completa dissoluzione del calcolo insieme a una dieta a basso contenuto di fosforo e magnesio che favorisca l'acidificazione delle urine.^1,5
• Gli uroliti di urato sono considerati suscettibili di dissoluzione medica (dieta a basso contenuto di purine in grado di alcalinizzare le urine e allopurinolo 15 mg/kg/12 ore), sebbene sia stata riportata un'efficacia pari a circa il 30%-40%.
• Il trattamento medico non è raccomandato nei cani con malattia epatica sottostante.^1,5
• Infine, il trattamento dei calcoli di cistina prevede una dieta a basso contenuto di aminoacidi e cistina per favorire un pH alcalino, l'uso di tiopronina (20 mg/kg/12 ore) e, se necessario, il citrato di potassio come alcalinizzante.¹

Rimozione dei calcoli renali

È indicata in determinati casi:

• perdita progressiva del parenchima renale secondaria all'aumento di dimensioni del nefrolito;
• pielonefrite che non risponde alla gestione medica;
• ostruzione che può causare idronefrosi.¹

La raccomandazione attuale è di usare le tecniche meno invasive possibili. Pertanto, le tecniche tradizionali (nefrotomia, pielotomia e ureteronefrectomia) sono sempre meno utilizzate a causa della loro elevata morbilità e mortalità rispetto alle procedure mininvasive che sono attualmente consigliate, come la litotrissia extracorporea (con posizionamento di uno stent ureterale nei casi con rischio di ostruzione ureterale) oppure la nefrolitotomia endoscopica percutanea o assistita chirurgicamente.^1,5

Conclusioni

Ora sappiamo che i calcoli renali nel cane sono molto più comuni di quanto si pensasse 15-20 anni fa. Anche se molti pazienti con nefroliti possono essere asintomatici, è essenziale seguire adeguatamente l'evoluzione del calcolo, monitorarne i potenziali effetti sulla funzione renale e valutare la possibile dissoluzione medica. Inoltre, è auspicabile includere i test di imaging nel monitoraggio dei pazienti che possono essere considerati a rischio, come i cani con leishmaniosi in trattamento con allopurinolo o con malattia renale cronica.

Bibliografia

1. Milligan M, Berent AC. (2019). Medical and interventional management of upper urinary tract uroliths. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 49: 157-174.

2. Adams LG. (2013). Nephroliths and ureteroliths: a new stone age. N Z Vet J; 61: 212-216. 

3. Cléroux A. (2018). Minimally invasive management of uroliths in cats and dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 48: 875-889.

4. Westropp JL, Lulich J. (2017). Medical management of urolithiasis. In: Elliot J, Grauer F, Westropp JL (eds). BSVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. British Small Animal Association. Gloucester: 304-310.

5. Lulich JP, Berent AC, Adams LG, et al. (2016). ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats. J Vet Intern Med; 30:1564-1574.