Antidolorifici per gatti: quale scegliere?

Introduzione

Per molto tempo, il trattamento del dolore nei pazienti felini è stato ignorato dai professionisti veterinari, a causa della difficoltà di riconoscere il dolore in questa specie e la limitata disponibilità di antidolorifici per gatti di cui fossero stati adeguatamente convalidati l’uso e il dosaggio. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati compiuti progressi significativi nel modo in cui il dolore viene riconosciuto e trattato, tanto da essere attualmente considerato il quarto parametro vitale dopo la temperatura, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria. Appare pertanto chiaro che è essenziale riconoscere l’esistenza dei diversi tipi di dolore, al fine di stabilire una gestione analgesica appropriata per il gatto in base alla loro gravità.

In questo senso è molto utile l’uso di scale di valutazione del dolore validate per la specie, come le scale di Glasgow, dell’Università del Colorado, dell’UNESP-Botucatu o di Grimace, tenendo tuttavia conto della loro natura soggettiva e della possibile variabiità in base all’esperienza dell’operatore.

Il trattamento analgesico è considerato una parte fondamentale della gestione di molte condizioni. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che i felini presentano una serie di particolarità anatomiche e fisiologiche che hanno un effetto sull’analgesia, per cui non è possibile estrapolare i protocolli analgesici per i gatti da quelli previsti per altre specie.

Caratteristiche del dolore nei gatti

Il dolore è un fenomeno complesso, associato a cambiamenti fisiopatologici che influenzano il comportamento e la qualità di vita e che può avere diverse origini.

• Dolore nocicettivo: dolore fisiologico che ha uno scopo e di solito si attenua una volta che il danno tissutale non è più presente
• Dolore infiammatorio: in cui vengono rilasciati mediatori dell’infiammazione
• Dolore neuropatico: causato da malattie/lesioni alle vie nervose somatosensoriali
• Dolore funzionale: per il quale non viene individuata alcuna patologia o causa organica dopo un adeguato protocollo diagnostico
• Dolore oncologico 

È inoltre possibile distinguere tra dolore acuto e cronico. Il dolore acuto, di solito  associato a un danno tissutale, ha lo scopo di modificare il comportamento dell’animale per ridurre al minimo il danno e ottimizzare le condizioni di guarigione. Questo dolore scompare quando la guarigione è completa. Alcuni esempi di questa tipologia sono il dolore associato a un intervento chirurgico, un trauma o una malattia acuta.

Al contrario, il dolore cronico persiste oltre la guarigione dei tessuti, ha una componente nocicettiva mista, può verificarsi anche in assenza di malattia attiva e non ha alcuna finalità biologica, per cui è considerato un dolore disadattivo, che pregiudica il benessere del paziente. Il dolore cronico può avere diverse origini:^6,7 

• Muscoloscheletrico: osteoartrite, malattia articolare degenerativa
• Viscerale: cistite idiopatica, malattia infiammatoria intestinale, pancreatite
• Neuropatico: lesioni traumatiche che colpiscono i nervi periferici, polineuropatie, radicolopatie dolorose, sindrome del dolore orofacciale del gatto, lesioni spinali o cerebrali, sindrome da iperestesia felina
• Oncologico: tumori ossei, neoplasie che colpiscono la colonna vertebrale o che causano la compressione delle radici nervose, masse addominali, carcinoma orale a cellule squamose, carcinoma mammario infiammatorio, sarcoma nel sito di iniezione.

Scelta degli antidolorifici per gatti

Prima di attuare un protocollo analgesico nel gatto, occorre tenere conto delle particolarità di questa specie, per cui i piani analgesici nei gatti non possono essere identici a quelli dei cani. 

Differenze in termini di metabolizzazione degli antidolorifici per gatti

La specie felina differisce significativamente dagli esseri umani o dai cani per quanto riguarda la metabolizzazione di diversi farmaci, il che ovviamente ne influenza il dosaggio e la frequenza di somministrazione.

• Le sostanze che vengono eliminate dopo la coniugazione metabolica (ad esempio paracetamolo, carprofene, ketoprofene, morfina) vengono escrete più lentamente nel gatto, il che può portare a significativi effetti avversi (fino al decesso) se le dosi vengono estrapolate da un’altra specie.
• Le sostanze metabolizzate mediante ossidazione (ad esempio meloxicam, buprenorfina) vengono invece eliminate più rapidamente.
• Va inoltre considerato che la malattia renale cronica può influenzare la farmacocinetica di molti agenti anestetici e analgesici. Si tratta di una malattia a forte prevalenza (30-40%) nei gatti geriatrici, il gruppo di età che più frequentemente riceve questo tipo di farmaci.1

 Antidolorifici per gatti

Quando si attua un trattamento analgesico nei gatti, occorre considerare se il dolore è acuto o cronico e la sua gravità. 

L’obiettivo del trattamento del dolore acuto consiste nel correggere la causa sottostante e interrompere i segnali nocicettivi a livello del sistema nervoso, un risultato che generalmente si ottiene attraverso l’uso di oppioidi e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), anche se a volte si possono utilizzare altri farmaci come anestetici locali, alfa-2 agonisti, ketamina o gabapentin. La somministrazione di un singolo agente analgesico può essere generalmente presa in considerazione nei gatti con dolore acuto da lieve a moderato. (Tabella 1)  

Al contrario, nei pazienti con dolore acuto grave o nella grande maggioranza dei gatti con dolore cronico, l’analgesia si baserà su una gestione multimodale. (Tabella 2) L’analgesia multimodale nei gatti comprende, tra l’altro, l’uso di FANS, oppioidi, anestetici locali, ketamina o gabapentin.

La diversità in termini di distribuzione, densità e numero di recettori oppioidi a livello del sistema nervoso centrale nelle diverse specie spiega le differenze di efficacia e la presenza di effetti avversi degli analgesici oppioidi nel gatto rispetto ad altre specie. 

A dosi adeguate gli oppioidi forniscono analgesia nelle procedure dolorose e possono provocare comportamenti quali fare le fusa, impastare e sfregarsi, nonché euforia. Tuttavia, la morfina, l’ossimorfone o l’idromorfone possono causare vomito ed eccessiva salivazione, a propria volta in grado di influire sul benessere del gatto.

Gli agonisti del recettore mu (morfina, metadone, fentanyl, remifentanil, petidina) forniscono un’analgesia dose-dipendente e sono raccomandati per il trattamento del dolore moderato/grave.

• I cerotti transdermici di fentanyl (registrati nell’uomo) sono stati usati nel gatto, ma l’alta variabilità interindividuale nell’assorbimento può portare al fallimento terapeutico. Per avere inizio, l’effetto può richiedere fino a 7 ore dall’applicazione e persistere fino a 7 ore dopo il ritiro.
• Le perfusioni di oppioidi forniscono un’adeguata analgesia, abbinata al vantaggio di poter scalare la dose.
• La somministrazione epidurale di oppioidi fornisce una buona analgesia, specialmente se combinata con anestetici locali. È importante svuotare preliminarmente la vescica per evitare la ritenzione urinaria causata dalla morfina per via epidurale.

La buprenorfina, un agonista parziale del recettore mu che non ha effetti dose-dipendenti, è raccomandata per il controllo del dolore lieve/moderato o come parte dell’analgesia multimodale. Come il metadone, può essere somministrata attraverso la mucosa orale, anche se si preferisce la via endovenosa o intramuscolare.

Nalbufina e butorfanolo sono agonisti kappa con un effetto analgesico limitato e generalmente vengono usati nei protocolli di sedazione unitamente ad alfa-2 agonisti o acepromazina.

Il tramadolo è un analgesico a doppia azione, in quanto funge da debole antagonista oppioide sintetico e da inibitore della ricaptazione di noradrenalina e serotonina. Le formulazioni liquide hanno un sapore amaro che può causare salivazione abbondante, limitandone l’uso nei gatti. Si pensa che abbia un effetto analgesico migliore nei gatti rispetto ai cani, ma neanche in questo caso è considerato un forte analgesico. Può essere usato per il trattamento del dolore acuto o cronico quando altre opzioni non sono disponibili o sono controindicate  e può essere combinato con acepromazina o dexmedetomidina per la sedazione.

I FANS sono ampiamente utilizzati come antidolorifici per gatti e sono generalmente farmaci sicuri. In ogni caso, quando si considera il loro uso nel trattamento del dolore cronico è importante selezionare i farmaci registrati per tale indicazione nel gatto e monitorare la possibile comparsa di effetti avversi, oltre che la funzione renale.^1,4,5 A questo proposito, i farmaci attualmente più raccomandati in base al relativo profilo di efficacia e sicurezza sono il meloxicam e il robenacoxib, soprattutto se si considera il loro uso cronico. Gli effetti avversi più frequentemente riportati con questi farmaci sono di tipo digestivo. Sebbene possano teoricamente causare danni ai reni o al fegato, ciò è considerato improbabile alle dosi raccomandate e in situazioni appropriate. Le seguenti sono considerate controindicazioni assolute all’uso dei FANS:

• Ipovolemia
• Disidratazione
• Ipotensione
• Malattia renale cronica avanzata (IRIS 4) o instabile
• Trattamento concomitante con farmaci potenzialmente nefrotossici (ad es. aminoglicosidi) o glucocorticoidi
• Insufficienza epatica
• Anoressia, vomito, melena e/o diarrea

Devono essere somministrati con cautela nelle seguenti situazioni: 

• Gatti di età superiore a 15 anni
• Malattia renale cronica IRIS 1-3 con paziente stabile
• Anemia e/o trombocitopenia
• Malattia gastrointestinale senza coinvolgimento della mucosa
• Patologie che favoriscono il sanguinamento
• Somministrazione concomitante di ACE-inibitori o ARB2, diuretici, anticoagulanti, anticonvulsivanti e farmaci con elevata capacità di legame proteico

Il frunevetmab, un anticorpo monoclonale felinizzato, è emerso negli ultimi anni come uno strumento molto utile nella gestione del dolore secondario all’osteoartrite nei gatti. La sua comprovata efficacia e la somministrazione iniettabile mensile lo rendono un farmaco estremamente interessante, soprattutto nei gatti in cui è difficile somministrare farmaci per via orale con frequenza giornaliera. 

Conclusioni

Per lungo tempo in veterinaria si è pensato che i gatti molto raramente provano dolore, per cui ne è stato ignorato il trattamento. Fortunatamente, i veterinari hanno imparato a identificare alcuni cambiamenti nell’atteggiamento di questi animali, anche per quanto riguarda l’espressione del muso, che ci aiutano a riconoscere quando il gatto sta soffrendo. L’autore di questo articolo è un forte sostenitore dell’uso di scale di valutazione che consentano di valutare la gravità del dolore nel modo più oggettivo possibile, al fine di poter selezionare il trattamento più appropriato per ogni singolo caso e di monitorarne l’efficacia nel tempo. Allo stesso tempo, la natura multimodale dell’analgesia nei gatti che non rispondono alla gestione con un singolo agente deve essere presa in considerazione già nella fase iniziale del trattamento.