Vascularite chez le chien : la peau comme organe cible
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Introduction
Plusieurs facteurs (tableau 1) peuvent générer l'apparition d'une vascularite chez le chien (médicaments, infections, maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux, etc.). Il est donc important d'explorer en détail les antécédents du patient qui, conjointement aux résultats des examens cliniques et histopathologiques, permettront de déterminer un diagnostic précis1.
Étiopathogénie de la vascularite chez le chien
D'un point de vue immunologique, les vascularites à médiation immune peuvent être la conséquence de réactions d'hypersensibilité de type I, II ou III, même si cette dernière catégorie est le mécanisme pathogène attribué à la plupart des vascularites cutanées chez le chien1.
D'un point de vue histologique, il existe une distinction entre la « vraie » vascularite et la « vasculopathie » (ce dernier terme se référant aux occlusions vasculaires et aux accidents thromboemboliques causés par des thrombus de fibrine). On divise tout d'abord les « vraies » vascularites en deux catégories : les vascularites leucocytoclastiques (preuves histologiques de pycnose et de caryorrhexie, correspondant respectivement à la rétraction et la fragmentation du noyau) et les vascularites non leucocytoclastiques. Puis, en fonction du type de cellule prédominante, on distingue les vascularites neutrophiliques, éosinophiliques ou lymphocytiques. Enfin, les dermatopathies ischémiques sont considérées comme des vasculopathies à faible cellularité 1,2.
Diagnostic
La biopsie permet de confirmer le diagnostic de vascularite cutanée. En cas de suspicion de vascularite, l'évaluation doit inclure :
- Une exploration poussée des antécédents afin de vérifier l'exposition éventuelle à des facteurs déclencheurs (tableau 1).
- Des prélèvements de sang et d'urine destinés à l'hématologie, la biochimie, l'analyse d'urine et la sérologie des maladies vectorielles (dans les zones endémiques).
- Des hémocultures chez les patients septiques et des tests de la coagulation en cas d'hémorragie cutanée marquée1. Chez ces patients, une concentration des D-dimères supérieure à 500 mg/ml évoque la présence ou le développement imminent d'une thrombose vasculaire3.
Si aucun facteur déclencheur n'est identifié, la vascularite est considérée comme idiopathique ; il est toutefois très important d'avoir parcouru le diagnostic différentiel dans son intégralité avant d'émettre un tel diagnostic.
Tableau clinique
Il est possible que les vascularites cutanées ne se manifestent que par des lésions cutanées (purpura, plaques, bulles hémorragiques, pustules, papules, œdème), mais il n'est pas rare qu'elles soient précédées ou accompagnées de signes systémiques (anorexie, affaiblissement, malaise, douleurs, pyrexie et, plus rarement, arthropathies, neuropathies, myopathies, glomérulonéphrites, péricardites ou entérites).
En cas de lésions graves, l'hypoxie ou l'ischémie vasculaires conduisent à une nécrose du tissu atteint avec l'apparition d'ulcères cratériformes et de croûtes. La zone peut avoir une apparence ferme, décolorée et froide au toucher. Si le tissu adipeux sous-cutané est touché, des nodules peuvent se former à ce niveau. Ces lésions peuvent apparaître sur toutes les parties du corps et ont souvent une apparence linéaire (reflet de l'anatomie vasculaire)1. En général, les patients atteints de dermatopathies ischémiques présentent des signes plus légers2.
Traitement
Le traitement de la vascularite chez le chien doit être adapté à chaque cas particulier et reposer sur les antécédents et les manifestations cliniques, l'identification et la prise en charge du facteur déclencheur et tenir compte du caractère progressif ou régressif de la maladie.
Une prise en charge adéquate des lésions est essentielle chez les patients présentant une ulcération sévère, afin d'éviter tout risque d'infection et de septicémie subséquentes.
Les glucocorticoïdes sont indiqués en raison de la nature auto-immune du processus. Toutefois, en l'absence de diagnostic étiologique précis, il convient de tenir compte des effets négatifs éventuels de l'immunosuppression chez les patients atteints d'une maladie infectieuse active, ainsi que sur la cicatrisation des plaies. Il est donc recommandé de commencer la corticothérapie à base de prednisone/prednisolone à des doses de 0,5 à 1 mg/kg toutes les 24 heures en augmentant progressivement les doses, si nécessaire1.
Les données de la recherche concernant l'utilisation de la ciclosporine dans certains cas de vascularites sont presque inexistantes. Quoi qu'il en soit, il est conseillé de réserver l'usage de la ciclosporine aux cas idiopathiques qui nécessitent un traitement médical à long terme et qui ne tolèrent pas les corticoïdes1.
L'azathioprine peut être utilisée pour réduire la dose et les effets indésirables des corticoïdes. On soulignera toutefois que ses effets bénéfiques peuvent mettre 1 à 6 semaines à se manifester et que ce médicament est susceptible d'être accompagné d'effets indésirables conséquents, notamment d'un point de vue hématologique et hépatique1.
La pentoxifylline est une méthylxanthine dont l'utilisation est très sûre et recommandée dans le traitement de la vascularite cutanée, pour ses effets hémorhéologiques et immunomodulateurs. C'est le médicament de référence (en association avec la vitamine E) pour le traitement des dermatopathies ischémiques2 alors qu'en présence d'une « vraie » vascularite, elle est principalement utilisée pour limiter le recours aux corticoïdes. Son mécanisme d'action est particulièrement lent et des semaines voire des mois peuvent s'écouler avant que la réponse clinique ne soit apparente1, 2.
Un traitement combinant une tétracycline et la niacinamide peut être utilisé dans les formes légères. Il est généralement bien tolérée, même si des effets indésirables ont été rapportés au niveau gastro-intestinal et hépatique ; ceux-ci étaient généralement associés à l'administration de niacinamide1.
Conclusions
La vascularite cutanée est un processus inflammatoire qui affecte les vaisseaux sanguins et peut être la conséquence de divers facteurs déclencheurs. Elle ne doit donc pas être considérée comme un diagnostic à part entière. Une stratégie doit être déployée pour identifier et éliminer le facteur déclenchant, en adaptant le traitement au cas par cas.
